1.1 ATENCIÓN TEMPRANA: MODELOS DE INTERVENCIÓN

Como en muchos otros trastornos en el desarrollo, la intervención temprana es en el autismo una condición necesaria para alcanzar una buena calidad de vida en los años posteriores, y para que las personas con autismo logren un desarrollo pleno de sus capacidades. Fue considerado durante años como un trastorno con muy mal pronóstico y con escasas posibilidades de mejora. Sin embargo, sabemos hoy día que, de producirse una detección temprana y una intervención en los primeros meses y años de vida, existe margen para enormes mejorías en la evolución de estos niños y niñas (Dawson y Bernier, 2013).

En el caso del autismo, el paradigma de la atención temprana de la intervención sobre el niño, en la familia y sobre el entorno, es claramente aplicable (Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana-GAT, 2000). Las recomendaciones generales para la intervención en autismo indican que es necesario actuar pronto e intensivamente sobre el niño o niña, pero que no tiene sentido hacerlo sin contar con su familia, y que debemos modificar los entornos para optimizar su aprendizaje e inclusión.

Ahora bien, la intervención en autismo tiene su propia serie de complejidades y especificidades. Para comenzar, carecemos de falta de predictores fiables, aunque no inexistentes, a lo largo de los primeros doce meses de vida (Gliga, Jones, Bedford, Charman, y Johnson, 2014). Si contamos con señales de alerta, como se verá en un capítulo más adelante, pero la intervención se iniciará con la presencia en muchos casos de un diagnóstico inseguro o provisional. Por otro lado, el autismo es un trastorno con una gran diversidad de manifestaciones, con incidencia muy variable sobre el desarrollo, y que produce a la vez cambios cualitativos en el curso evolutivo. Las características del trastorno del espectro del autismo (TEA) incluyen déficits persistentes en la interacción y la comunicación sociales, junto con patrones de conducta, intereses o actividades restringidos y repetitivos. Muchas de las características que permiten un diagnóstico son poco evidentes en los primeros años de vida, pero esto no impide que debamos comenzar a intervenir en esos momentos. Una última dificultad añadida es la existencia de multiplicidad de intervenciones y propuestas, muchas de las cuales tienen una eficacia dudosa. A esta cuestión dedicaremos el primer apartado del capítulo.

El número y la diversidad de las opciones de intervención en atención temprana en autismo son enormes, y desborda a la capacidad de elección de cualquier terapeuta que necesite desarrollar una actuación en este campo. Desafortunadamente, una gran parte de la oferta que se puede encontrar es además el resultado de trabajos poco elaborados, desenfocados, o con poca relación con lo que sabemos realmente importa en el desarrollo de los niños y niñas con autismo. Usando el término más ajustado para describir la situación, gran parte de la oferta cuenta con insuficientes evidencias.

La evidencia científica es uno de los criterios que cualquier profesional debiera tener en cuenta a la hora de seleccionar una actuación concreta. No es la única. Obviamente, las características del niño o la niña y su contexto, los recursos disponibles, y la experiencia del propio terapeuta son dimensiones a considerar. Pero, en cualquier caso, si una intervención no ha demostrado su efectividad de forma apropiada, no debería ser tenida en cuenta.

¿En qué consiste demostrar la efectividad de una intervención? Lo cierto es que los requisitos son relativamente variables y no existe un consenso universal (Odom, Collet-Klingenberg, Rogers, y Hatton, 2010). El contar o no con evidencia científica no es una cuestión de todo o nada: hay grados en el alcance de este objetivo. Así, una intervención que ha sido estudiada en numerosas ocasiones, en diferentes centros, con resultados convergentes y recopilados de forma sistemática, y de acuerdo con una metodología rigurosa, contará con el mayor grado de evidencia. Una metodología rigurosa implica que los participantes que han recibido la intervención han sido comparados con otros que no lo han recibido, y que se han evitado un número de posibles sesgos en el estudio, como por ejemplo, asegurando que los participantes que recibieron el tratamiento fueron asignados al azar, que las personas que administraron la intervención no estuvieron implicadas en la evaluación de la misma, etc. En otros casos, los participantes serán seguidos durante varias sesiones y evaluados de forma muy estricta para valorar el impacto de la intervención. Intervenciones que cuenta con estudios que reúnen estas características alcanzarían un nivel elevado de evidencia (ver la tabla 1) (OCEBM Levels of Evidence Working Group, 2011).

En otras ocasiones, no contamos más que con uno o dos estudios de este tipo, o se ha llevado a cabo el seguimiento de un tratamiento en el que no se asignó aleatoriamente a los participantes al tratamiento, no había un grupo con el que comparar su evolución, no había suficientes participantes para llegar a conclusiones de peso, o simplemente contamos con algunos casos de éxito. En el menor de los grados de evidencia, que en realidad no constituyen más que promesas de éxito, el mecanismo por el que la intervención podría funcionar tiene sentido (por ejemplo, si aborda dificultades en el desarrollo social de los niños con autismo a través de actividades de juego, que en el desarrollo típico son importantes).

Si hay al menos un estudio riguroso, se tiende a considerar que se cuenta con la llamada evidencia tipo A (Buena – en el orden de los niveles 1 y 2 de la tabla aproximadamente), si tenemos estudios bien realizados, pero sin grupos de control como hemos descrito, la llamaríamos evidencia tipo B (Moderada), y si solo nos referimos a intervenciones basadas en casos o plausibles, se etiquetan como de tipo C (Sugerente) (AHRQ, 2016). Otros autores hablan de tratamientos bien fundamentados (más o menos tipo A), o de eficacia probable o posible (más cercanos al tipo B). En el campo del autismo contamos con intervenciones con grados muy distintos de evidencia; en algunos casos, con grados incluso de evidencia negativa.

Las evidencias hacen referencia tanto a los objetivos que debieran incluirse en una intervención, como en el modo en que se pueden alcanzar. Abordaremos a continuación los primeros.

Los objetivos y metas de cualquier intervención son el punto de partida de la misma. En el caso del autismo, parecerían obvios: se trata de abordar aquellos aspectos en los que los niños y niñas tengan más dificultades, para optimizar su calidad de vida presente y futura. Está claro, por tanto, que es necesario trabajar con las dimensiones que están más claramente relacionadas con el diagnóstico del autismo. Esto nos llevaría a trabajar ámbitos como las dificultades en el desarrollo social y la falta de flexibilidad cognitiva y comportamental. Por tanto, esperamos que cualquier intervención en autismo actúe para limitar el impacto y reducir dificultades como las siguientes:

• Dificultades en la reciprocidad socioemocional, es decir, problemas para compartir intereses o emociones, o responder a ellas, o dificultades a la hora de interactuar socialmente con los demás.
• Problemas en la comunicación no-verbal, como contacto ocular o uso de los gestos anómalo o problemas en su comprensión.
• Limitaciones en el mantenimiento de las amistades o falta de interés en otros niños y niñas.
• Conductas, habla o uso de objetos repetitivos o estereotipados.
• Falta de flexibilidad y adhesión a pautas de conductas concretas, rutinas o rituales, tanto verbales como no verbales.
• Intereses altamente restringidos y anómalos en su intensidad.
• Hipo o híper-reactividad ante determinados estímulos o intereses muy centrados en algunos aspectos del entorno.

Sin embargo, esto es solo la mitad de la historia. Un niño con autismo es, ante todo, un niño. Por tanto, un currículum de intervención incluirá no solo lo que necesita por su diagnóstico, sino, probablemente con tanta o más intensidad, lo que forma parte de las áreas de desarrollo de cualquier menor de su edad. Tradicionalmente, esto va a suponer optimizar la evolución en el ámbito del lenguaje y la comunicación, el desarrollo cognitivo, el desarrollo de la psicomotricidad, y la conducta adaptativa. Los capítulos que siguen abordan con detalle qué se debe trabajar en estas áreas.

Volvamos, por tanto, a los ámbitos de intervención más específicos del autismo, más directamente relacionados con las conductas y dificultades que han hecho de este o aquel niño receptor de su diagnóstico. Como el lector habrá podido comprobar, muchas de estas conductas rara vez están presentes en las edades que nos ocupan. Ciertamente, los niños y niñas de tres años ya presentan un desarrollo social y comunicativo claramente expresado y desarrollado. Sin embargo, la ausencia de algunas conductas sociales o comunicativas no es propia solo del niño con autismo: muy pocos niños y niñas antes de esa edad exhiben conductas que seguramente consideraríamos avanzadas.
¿Significa esto que la atención temprana ha de esperar, que no podemos intervenir ante la evidencia de que existen ciertas dificultades aparentes? Todo lo contrario, parece claro que conviene abordar la intervención lo antes posible. Su objeto será, en ese caso, la intervención sobre los procesos precursores del adecuado desarrollo del lenguaje, de la cognición y de las relaciones socioemocionales

En el desarrollo típico, durante el primer año de vida, aparecen multitud de comportamientos no-verbales que subyacen al desarrollo comunicativo, social, y del lenguaje incipiente. A los cuatro meses, son capaces de discriminar la dirección de la mirada de otra persona, y pueden desenganchar su atención de un estímulo cuando aparece otro en su visión periférica. A partir de esta edad, comienzan a mostrar su capacidad para seguir la mirada de otros para localizar objetos en su entorno. Aun así, hasta los nueve meses las interacciones que mantienen con los adultos se centran en la toma de turnos y en la propia pareja que interactúa, desarrollando procesos de la llamada intersubjetividad primaria. Más adelante, los objetos del entorno pasarán a formar parte de la interacción, y niño y adulto compartirán y coordinarán su atención a dichos objetos, en lo que se denomina atención conjunta. En este contexto, pueden señalar a cosas que les rodean, bien para pedirlas (protoimperativos) o a modo de comentario sobre ellos (protodeclarativos) (Hulme y Snowling, 2009).

¿Cuáles de estos procesos son cruciales y anteceden al buen desarrollo social, comunicativo y emocional? Son diversos los estudios que se han realizado para determinar cuáles son las señales tempranas del autismo y, sobre todo, las alteraciones en estos precursores que producirán cambios en el desarrollo posterior (Gliga et al., 2014). Estas investigaciones apuntan a que áreas como el control de la atención temprana, la regulación emocional, la orientación social y las habilidades precomunicativas podrían constituir objetivos legítimos. Una actuación temprana sobre dificultades en estos ámbitos podría evitar o limitar algunos de los problemas que aparecen en cascada posteriormente y que identificamos como síntomas de autismo (Brian, Bryson y Zwaigenbaum, 2015). Por ejemplo, existen evidencias claras de que las dificultades en atención conjunta constituyen un buen predictor de dificultades futuras, y que la intervención sobre la capacidad para mantenerla tiene efectos positivos sobre el desarrollo de niños de alto riesgo (Murza, Schwartz, Hahs-Vaughn, y Nye, 2016).

Un buen programa de intervención, por tanto, ha de incluir tanto objetivos de actuación centrados en los ámbitos generales del desarrollo, como en los específicos del autismo, y tanto síntomas nucleares y propios del diagnóstico, como los precursores de comportamientos sociales y comunicativos más avanzados. Esto puede observarse en la mayor parte de los programas de intervención en atención temprana. Dos ejemplos son el AITTEA (Autismo Sevilla: http://aittea.autismosevilla.org/) (Gortázar, Zamora, Rodríguez, y Escobar, 2015) y el programa Early Start Dever Model. En el caso del primero, se pueden encontrar las áreas Cognitiva, Social, Comunicación y Sensorior-Motora. Una mirada detallada a los diferentes componentes nos hace ver cómo se combinan intervenciones sobre el niño, junto con otras que están guiadas por el autismo, además de unas que van enfocadas a procesos más elementales o precursores que otras.

Los programas de actuación conllevan una decisión sobre los objetivos de intervención, como acabamos de ver, pero sobre todo sobre el modo en que se alcanzarán y los mecanismos que hacen que una intervención sea o no exitosa. Existen multitud de programas de intervención en atención temprana, pero muy diversos en lo que respecta al grado de evidencias que los sustentan. Para navegar por este océano de propuestas, conviene contar con unos ciertos criterios de organización. Tradicionalmente, se han propuestos varias dimensiones para distinguir los modelos de intervención: el grado de especificidad o comprensividad de los objetivos que se abordan y el marco teórico en el que se apoyan. Por otro lado, contamos con propuestas provenientes del ámbito de la terapia ocupacional o sensoriomotoras, las llamadas terapias alternativas o complementarias, y las de base biomédica, además de las intervenciones de naturaleza psicoeducativa. Las de carácter biomédico no serán revisadas, dado que trascienden los objetivos de estos materiales.

En lo que respecta a la primera dimensión, el grado de comprensividad de la intervención, podemos hablar de programas más focalizados en dimensiones específicas del desarrollo, o tratamientos comprensivos que abarcan más de un área (ECRI Institute, 2009a; Rogers y Vismara, 2008). Las intervenciones comprensivas pretenden impactar sobre todos o casi todos los síntomas del autismo y/o áreas del desarrollo. Típicamente intentan cubrir tanto el desarrollo de las competencias básicas del desarrollo en estas edades, como reducir las conductas problemáticas o limitaciones de los niños. Incluyen relaciones concretas de objetivos y actividades, y suelen proponer cursos y estrategias formativas para los que deseen utilizarlos. Se trata, además, de intervenciones pensadas para un desarrollo relativamente dilatado en el tiempo, a lo largo de uno o dos años. Muchas de las propuestas para atención temprana, como el Early Start Denver Model, son justamente currículums comprensivos.

Por el contrario, las intervenciones focalizadas abordan uno o dos síntomas o problemas específicos con los que se puede encontrar el niño con autismo. Suelen utilizar un solo método o técnica para intervenir sobre, por ejemplo, los problemas de conducta, dificultades de relación social, o limitaciones del lenguaje. Las Historias Sociales, propuestas por Carol Grey, o el Picture Exchange Communication System (PECS) son ejemplos de intervenciones de este tipo. Pueden clasificarse, además, en términos del área funcional que abordan, social, comunicativa (Güemes, Martín, Canal, y Posada, 2009) o conductual.

Desde otra perspectiva, se puede analizar el marco teórico que sustenta a una intervención. En concreto, hay intervenciones que incluyen propuestas más o menos vinculadas a un modelo específico, tanto en cómo se entienden las causas y desarrollo del autismo, como en cuanto a los mecanismos por los cuales una intervención puede lograr mejorías. Así, por ejemplo, hay programas basados en la idea de cualquier tratamiento exitoso ha de partir de los principios de la modificación de conducta, otros del principio de que la intervención en el desarrollo psicomotor impactará en el resto del desarrollo, y aún otros en que el contacto con el ritmo y las melodías musicales influirán positivamente en el cerebro de la persona con autismo.

Típicamente, desde esta perspectiva, se han descrito los programas según el grado de acercamiento que presentaban a los modelos conductuales (Prizant y Wetherby, 1998). Estos programas se basan en la idea de que los comportamientos son aprendidos y pueden ser manipulados a través de los estímulos ambientales que los anteceden o siguen. Utilizan procedimientos típicos de la modificación de conducta o el análisis conductual aplicado, como son el encadenamiento, la incitación verbal o física, el desvanecimiento, el moldeamiento, o el reforzamiento positivo o negativo, junto con el modelado conductual (ECRI Institute, 2009b). De forma genérica, son conocidos como programas ABA, por sus siglas en inglés (Applied Behavior Analysis). Entre estos programas se incluyen el programa Lovaas (Lovaas, 1993), agrupado junto con otros similares bajo el término de Intervención Conductual Intensiva Temprana (Early Intensive Behavioral Intervention – EIBI) (Reichow, Barton, Boyd, y Hume, 2014). También se incluyen aquí el Entrenamiento en ensayos discretos (Discrete Trial Training), el Entrenamiento en respuestas pivotales (Pivotal Response Treatment), o la Enseñanza incidental (Incidental Teaching).

Las intervenciones evolutivas o pragmáticas siguen un enfoque diferente. En ellas, se trata de aprovechar entornos lo más naturales posibles, en los que los niños y niñas toman la iniciativa en la interacción y la selección de actividades. Se desarrollan habitualmente en contextos de juego, en los que el terapeuta favorece el desarrollo social y comunicativo al responder de forma concreta a las conductas del niño. En los casos más paradigmáticos, estas intervenciones no se construyen a partir de una estructura rígida y preorganizada, sino según un formato abierto y parecido al contexto de interacción natural. Aquí se incluyen programas como el modelo DIR/Floortime (Developmental, Individual Difference, Relationship-based Modef), el modelo sociopragmático de desarrollo (DevelopmentalSocial-PragmaticModef), o el modelo de Greenspan o la terapia de Juego en suelo (Floor Time), el programa Enseñanza del entorno (Enhanced-Milieu Teaching) o el modelo Intervención de desarrollo de relaciones (Relationship Development Intervention – RDI).

Sin embargo, establecer una dicotomía simple entre uno y otro enfoque no es siempre sencillo. Así, algunos programas que aprovechan el juego y la iniciativa del niño, también incluyen el uso de procedimientos de modificación de conducta. Es el caso del modelo Denver (Early Start Denver Modef), el programa TEACCH, o el LEAP (Learning Experiences: an Alternative Program for Preschoolers and Parents). Al mismo tiempo, algunos programas netamente conductuales han flexibilizado su aproximación para hacer que las situaciones de intervención sean más naturales y parecidas a los contextos de vida diaria, a veces utilizando directamente estos. Por ello, se puede en realidad hablar de un continuo en la dimensión de grado de control del contexto y de la interacción, que tendría a las intervenciones clásicas conductuales en un extremo, y a las evolutivas en el otro. En la figura 1 (basada en Prizant y Wetherby, 1998) se recoge esta idea, ubicando a algunos de los tratamientos que hemos mencionado a modo de ilustración.

A continuación, revisaremos de forma somera algunas de las distintas metodologías de intervención aplicables en Atención Temprana, de acuerdo con estos criterios. Presentamos unas breves descripciones de cada una de ellas, junto a una concisa valoración y al final del capítulo resumiremos los criterios de elección y los principios básicos de intervención.

Como hemos señalado, se trata de aquellas actuaciones que emplean una estrategia específica (o como mucho un número limitado de técnicas o estrategias) para abordar un síntoma específico. El NPDC (National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorder) http://autismpdc.fpg.unc.edu/evidence-based-practices utiliza un criterio riguroso para clasificar un número de intervenciones concretas o focalizadas como Prácticas Basadas en la Evidencia (PBE).

A continuación, pasamos a describir someramente algunas de estas intervenciones más comúnmente empleadas en la atención temprana.

Es uno de los métodos de instrucción que usa el ABA. Implica desmenuzar habilidades específicas en pequeños componentes o pasos que después se enseñan de forma gradual. A menudo el entrenamiento se desarrolla durante la interacción uno-a-uno entre el niño y su padre/madre o educador y se emplean reforzadores para recompensar el éxito de cada paso. Se enseñan desde habilidades de atención hasta otras más complejas como conductas verbales o sociales. Se empieza con habilidades sencillas, aumentando la complejidad a medida que el niño avanza. Las técnicas originarias de intervención, altamente estructuradas, se basaban casi exclusivamente en el DTT. La manera de trabajar es en forma de ensayo discreto, con cuatro elementos:

1. El terapeuta presenta una orden o pregunta clara (estímulo) (por ejemplo, señala a un perro)
2. En caso necesario, la orden va seguida de un refuerzo.
3. El niño responde de manera correcta o incorrecta (respuesta).
4. El terapeuta proporciona una consecuencia: una respuesta correcta recibe un refuerzo, mientras que una incorrecta se ignora o se corrige. Luego se generaliza a otras situaciones.

El DTT recibió un número importante de críticas centradas en el grado de artificialidad de la situación de enseñanza. Los niños y niñas pequeños desarrollan sus habilidades en el contexto de interacciones sociales afectivamente ricas que involucran el juego con personas y objetos, por lo que la información idéntica que se entrega fuera del contexto de un intercambio social afectivamente comprometido no da lugar al mismo grado o profundidad de aprendizaje (Kuhl, 2007).

A mediados de los años ochenta, la investigación (Schreibman, 2005) mostró que intervenciones altamente estructuradas como la DTT, generaban en los menores 1) fracaso para generalizar habilidades recién aprendidas a través de múltiples entornos y circunstancias, 2) presencia de comportamientos desafiantes evasión /evitación, 3) falta de espontaneidad y 4) sobredependencia en los mensajes.

Además, el enfoque de enseñar primero las topografías de respuesta (por ejemplo, imitación de una palabra) y solo después enseñar el significado del comportamiento (por ejemplo, enseñar un referente para el sonido que están haciendo) contribuye especialmente a las mencionadas limitaciones, lo que generó las modificaciones posteriores en las metodologías ABA.

El apoyo conductual positivo (ACP) no solo es un conjunto de procedimientos funcionales y no aversivos destinados a reducir o a corregir un comportamiento problemático, sino que es un enfoque que va más allá del mero análisis conductual y hace hincapié en la modificación del contexto en el que se da el problema.

Por tanto, su objetivo principal no solo es reducir la conducta problemática sino también conseguir un cambio de estilo de vida del sujeto, respetando su dignidad, potenciando sus capacidades y ampliando sus oportunidades para mejorar su calidad de vida.

Comparte sus valores y principios, así como su objetivo, con la filosofía del Modelo de Apoyos y con el aprendizaje de habilidades adaptativas. Debe aplicarse en el marco de la Planificación Centrada en la Persona y ofrecer a la persona una variedad de oportunidades que sean significativas para ella.

Con una filosofía similar, pero centrada en el ámbito de la escuela en su conjunto, las Intervenciones Conductuales Positivas y de Apoyo en la Escuela (School-wide-Positive Behavioural Intervention and Support (SW-PBIS) constituyen una aproximación que trata de mejorar el clima social y de apoyo conductual necesarios para que todos los y las menores en el colegio alcancen el éxito social y académico. Se verá en más detalle en el capítulo de intervención en conducta.

La evaluación funcional [Functional Assessment] es un proceso de recogida de información que se puede emplear para maximizar la efectividad y la eficacia de las intervenciones de apoyo conductual.

Los principales resultados de la evaluación funcional incluyen una descripción de la conducta problema, la identificación de eventos, tiempos y situaciones predictores y antecedentes de conductas problemáticas, la identificación de consecuencias que mantengan la conducta, la identificación de la función motivadora de la conducta y la recopilación directa de datos observacionales.

Diversos estudios han demostrado que las intervenciones basadas en una evaluación global y el análisis de la función de la conducta, tienen mucha más probabilidad de ser efectivas que aquellas intervenciones que se centran en las formas tradicionales de evaluación (evaluaciones normativas, logro intelectual y conductual, test proyectivos de personalidad, observaciones anecdóticas y entrevistas no-estructuradas).

La comunicación alternativa y aumentativa (CAA) [Augmentative and Alternative Communications (AAC)] incluye todas las formas de comunicación (distintas a la comunicación oral) que se emplean para expresar pensamientos, necesidades, deseos e ideas.

Todos utilizamos CAA cuando hacemos una expresión facial o un gesto, o cuando empleamos símbolos o dibujos, o escribimos. Las personas con problemas severos de habla o lenguaje emplean la CAA para suplementar el habla existente o para reemplazar el habla que no es funcional. El CAA no ha de ser un sustituto del habla, sobre todo en aquellas personas que ya la han adquirido, ha de emplearse para mejorar la comunicación.

En cuanto a los tipos de CAA se puede diferenciar entre CAA con ayuda o sin ayuda.

► Los CAA sin ayuda no cuentan con soportes de apoyo externos, por ejemplo, gestos, lenguaje corporal, lengua de signos, etc.

► Los sistemas CAA con ayuda son ayudas materiales o aparatos electrónicos que pueden o no ofrecer salida de voz. Los aparatos que producen salida de voz pueden ofrecer cartas, palabras y frases o una variedad de símbolos que permiten al usuario construir mensajes, estos mensajes pueden ser hablados electrónicamente y/o impresos en un dispositivo visual o papel.

Un procedimiento específico que se apoya en el uso de SAAC es la Comunicación Total [Total Communication]. Supone el uso de dos códigos utilizados simultáneamente: el código oral o habla y el código signado o signos, por parte de las personas del entorno de quien tiene TEA. Se usan igualmente todos los SAAC que resulten útiles para la persona.

Se establece de forma paralela una comunicación simultánea: el empleo de los códigos oral y signado por parte del adulto de los códigos (signado+habla) efectuada por el emisor. Como característica de esta comunicación, destacar que se les da más importancia a los aspectos expresivos que a los comprensivos, de ahí la gran importancia que se da a la imitación y a la técnica del modelado.

Supone la utilización de diferentes modalidades dentro de un contexto de Comunicación Total procurando una comunicación funcional, social, significativa y espontánea (Vocalizaciones / Gestos naturales / SAAC / Lenguaje).

El PECS [Picture Exchange Communication Systems] es una intervención surgida en la década de los 90, siendo sus autores Bondy y Frost (1994). Es un programa que se emplea para enseñar a los niños a interactuar con los otros mediante el intercambio de dibujos, símbolos, fotografías u objetos reales de los ítems deseados.

Las metas del PECS incluyen: a) la identificación de objetos que pueden servir como estímulos para cada acción del niño o niña y b) aprender a iniciar la comunicación mediante un sistema de múltiples dibujos.

Es un programa muy estructurado que emplea principios de modificación de conducta como son estímulos, respuestas y reforzadores para alcanzar la comunicación funcional. El programa ayuda al menor a iniciar la comunicación y a generalizar estas habilidades a una variedad de objetos y personas. El PECS es un ejemplo de un programa conductual para enseñar comunicación funcional mediante una modalidad visual.

Es opuesto al enfoque oralista tradicional. El énfasis se centra en el intercambio de comunicación entre personas, más que en la extensión del repertorio comunicativo. Se enseña a la persona a entregar un pictograma del ítem deseado al entrenador, quien inmediatamente satisface la petición. También se les enseña a comentar y responder preguntas directas. Para su puesta en marcha requiere de dos entrenadores.

El entrenamiento en habilidades sociales [Social Skills Training] incluye una amplia variedad de intervenciones. En algunas de las revisiones encontradas se sintetizan las conductas diana que se pretenden desarrollar con los programas de intervención en habilidades sociales, y se definen además los componentes esenciales de estos programas. Algunas de sus metas son: desarrollo de la comunicación funcional, iniciación social, desarrollo cognitivo, juego o habilidades grupales, conductas desafiantes, habilidades físicas y motrices… A través de objetivos individualizados, trata de enseñar habilidades para mejorar las interacciones sociales y la autorregulación mediante apoyos naturales en contextos comunitarios.

Las Historias Sociales [Social Stories (SS) de Carol Gray se recomendaron inicialmente para niños con TEA de alto funcionamiento que poseían habilidades básicas de lenguaje. Sin embargo, las investigaciones desarrolladas a partir de 1995 sugieren que las SS se pueden emplear en menores con dificultades de aprendizaje más severas.

La finalidad es mejorar la comprensión de las habilidades sociales. Son historias cortas, escritas en primera persona para niños con TEA, para facilitar su comprensión de las situaciones sociales. Mientras que los niños con un desarrollo típico pueden deducir lo que es apropiado en distintas situaciones sociales, los niños con autismo encuentran estas situaciones sociales confusas. Las historias sociales tratan de ayudar al niño con TEA a manejar su propia conducta describiendo de manera explícita lo que debe suceder en una situación, cuándo, cómo y por qué ha de suceder.

Las historias sociales se escriben de manera individualizada de acuerdo al nivel de comprensión del niño y de acuerdo a sus dificultades conductuales o falta de comprensión social, especificas.

En cuanto a la composición de las historias sociales estas han de contener cuatro tipos de frases:

Descriptivas/ de perspectiva/ Directivas/ Afirmativas /de control y cooperativas. La ratio recomendada es de 5 frases afirmativas, descriptivas y/o con perspectiva frente a cada frase directiva.

Los apoyos visuales son «cosas que vemos y que favorecen el proceso de comunicación» (Hongdon, 2002). Estas estrategias cuentan entre sus ventajas con la predictibilidad, ayudando a disminuir la ansiedad y las conductas desafiantes; la estabilidad, es una información que permanece en el tiempo, más que las palabras que se esfuman; ayudan a las personas con TEA a organizar la información, dando una estructura más comprensible; y con todo esto, aumentan las probabilidades de lograr una mayor autonomía.

Hongdon nos sugiere esta clasificación para las estrategias visuales:

• Herramientas para dar información: horarios, calendarios…
• Ayudas para dar instrucciones efectivas: herramientas para el manejo del aula – intervención y organizadores de tareas o secuencias.
• Estrategias visuales para organizar el ambiente: estructurando el ambiente visualmente y organizando la vida en general.
• Conciliación de la comunicación entre ambientes: puentes visuales.

• Moldeamiento. El procedimiento implica reforzar aproximaciones cada vez más cercanas a la respuesta objetivo (reforzamiento diferencial). Al principio puede reforzarse prácticamente cualquier respuesta parecida a la deseada para progresivamente ir solo reforzando las que constituyen el objetivo final.
• Intervención de atención conjunta.Potenciar las habilidades involucradas en la regulación de los comportamientos de los demás, como señalar, mostrar o responder a los ofrecimientos de los demás.
• Estrategias en el contexto natural. Enseñanza de habilidades funcionales en el entorno donde se desarrollan las actividades de la vida diaria, haciendo hincapié en la generalización, que requiere aprendizaje incidental y mediado.
• Estrategias de aprendizaje a iguales. Intervenciones que incluyen la enseñanza de los niños con desarrollo típico para facilitar el juego y la interacción social con los niños y niñas con TEA.
• Estrategias para la autonomía. Intervenciones dirigidas a favorecer la independencia y regular su propia conducta.
• Sistemas estructurados de trabajo. Requieren un sistema de trabajo o juego organizado visualmente por áreas, de forma que pueda aprender habilidades importantes.