7.4. INTERVENCIÓN

7.4. INTERVENCIÓN

a. ESTRATEGIAS GENERALES DE INTERVENCIÓN

A continuación, desarrollamos algunas estrategias de intervención que consideramos fundamental tener en cuenta a la hora iniciar con éxito un programa de intervención con un niño o niña con TEA:

  • Buscar experiencias de relación positivas programando entornos para jugar o compartir experiencias adaptadas a los intereses y a la edad del niño o la niña.
  • Si el niño o niña es pequeño o sus competencias son menores se aconseja fomentar interacciones rutinizadas, recurrentes y con un alto grado de predictibilidad.
  • Iniciar la interacción adulto-menor, y de forma progresiva introducir tiempos de relación con iguales.
  • Los tiempos de acción-atención compartida adulto-menor deben ser dedicados fundamentalmente a los intereses del menor, pero buscando siempre que sean actividades compartidas, no en solitario.
  • Buscar tiempos de juego o actividad compartida no-directiva, de modo que el adulto trate de incentivar y seguir las iniciativas del propio niño o niña.
  • En los momentos de juego o de actividad compartida, es importante asegurar y/o aumentar las miradas «cómplices», las expresiones emocionales de alegría o sorpresa compartida, las risas y las exclamaciones.
  • Aprovechar las actividades cotidianas y el aprendizaje incidental.
  • Buscar grupos de ocio o actividades sociales que coincidan con los intereses y/o puntos fuertes del menor, cuando esté preparado para ello.

b. PROGRAMACIÓN DE OBJETIVOS

La programación de objetivos debemos hacerla tras realizar una evaluación completa del perfil social del menor, debiendo ser individualiza, funcional y basada en las necesidades del entorno familiar. Siguiendo la evaluación del IDEA, la propuesta de objetivos sería la siguiente según el nivel del niño o niña:

i. Relaciones sociales.

Nivel 1: aprender a obtener placer de la relación con los demás.

  • Aceptar la compañía del adulto durante periodos de tiempo cada vez más prolongados.
  • Aceptar el contacto físico.
  • Compartir alguna actividad con el adulto, estableciendo una relación satisfactoria.
  • Demostrar relativo interés por las acciones del otro.
  • Establecer y mantener los contactos oculares.
  • Adquirir la habilidad de realizar acciones que impliquen alternancia.
  • Compartir acciones sencillas con el adulto respetando turnos.
  • Descubrir la contingencia entre sus acciones y las de los otros.
  • Comenzar a aceptar límites.

Nivel 2: desarrollar la motivación de relación.

  • Aceptar que otros adultos, diferentes a los habituales, se involucren en sus actividades y sus intenciones.
  • Comenzar a compartir situaciones con iguales.
  • Aprender a respetar turnos en juegos de interacción con iguales.
  • Saludar y despedirse cuando el adulto lo solicite.

Nivel 3: fomentar la relación con iguales y desarrollar habilidades sociales básicas.

  • Iniciar interacciones con iguales.
  • Aprender a participar en actividades grupales (que implican reglas o normas sociales básicas) con adultos.
  • Responder de manera adecuada en situaciones sociales.
  • Aprender a pedir y prestar nuestros objetos.
  • Reconocer conductas sencillas que no son socialmente correctas y aprender conductas alternativas adecuadas a esa situación.
  • Reconocer emociones sencillas en iguales.
  • Aceptar pequeñas variaciones en los juegos que realiza con iguales.

Nivel 4: desarrollar habilidades sociales más complejas.

  • Mantener las amistades.
  • Aprender a participar en actividades grupales (que implican reglas o normas sociales básicas) con iguales.
  • Diferenciar las conductas intencionales (voluntarias) y las accidentales (involuntarias).
  • Adquirir habilidades conversacionales (comenzar, mantener y acabar conversaciones).
  • Comprender las sutilezas sociales (para que la persona con TEA sea capaz de dar una respuesta adecuada ante ellas).

ii. Capacidades de referencia conjunta.

Nivel 1: «penetrar en la acción del niño o niña» (acción conjunta).

  • Ser capaz de iniciar interacciones con adultos.
  • Admitir niveles crecientes de intromisión de las acciones del adulto en las propias acciones.
  • Compartir una acción o actividad con el adulto estableciendo una relación satisfactoria.
  • Establecer y mantener contactos oculares.
  • Comenzar a prestar atención a las acciones de los demás.
  • Lograr que los niños incorporen a los adultos en actividades compartidas encaminadas a conseguir una finalidad.

Nivel 2: desarrollo de pautas de referencia conjunta (atención conjunta).

  • Crear y mantener miradas de referencia conjunta entre el niño y adulto.
  • Definir estructuras crecientes de relación «acerca de» referentes compartidos.
  • Constituir verdaderas interacciones que impliquen turnos, imitación, reciprocidad básica, etc., entre las acciones de los copartícipes en la interacción.
  • Conseguir que en esas interacciones incorporen crecientemente objetos, situaciones, temas que puedan ir desarrollando las capacidades de acción conjunta.
  • Aumentar el contacto ocular espontáneo ante órdenes, peticiones, etc.

Nivel 3: ampliar las miradas de referencia conjunta a situaciones menos dirigidas.

  • Aprender a emplear la mirada para el logro de sus deseos incorporándola a sus acciones comunicativas.
  • Ser capaz de utilizar la mirada en situaciones en que se altera la secuencia de acciones del adulto, esperada por el niño.
  • Comenzar a recurrir a expresiones faciales, gestos y miradas del adulto para conseguir sus deseos.
  • Aprender a mirar a la cara o a los ojos del adulto en determinadas situaciones y con el manejo de ciertos objetos.
  • Aumentar la frecuencia de los contactos oculares.

Nivel 4: desarrollar intereses, motivaciones y conocimientos sobre temas de interés o preocupación común.

  • Adquirir mayor habilidad para comprender las sutilezas de gestos y miradas en acciones compartidas más abiertas y complejas.
  • Desarrollo de intereses, motivaciones y conocimientos con respecto a los temas de preocupación común.
  • Participar en tertulias familiares o de iguales.
  • Emplear documentales y materiales informativos de temas de interés común.
  • Adquirir preocupación por asuntos compartidos, significativos y comunes.

iii. Capacidades intersubjetivas y mentalistas.

Nivel 1: desarrollar la intersubjetividad primaria.

  • Aceptar la compañía del adulto durante periodos de tiempo cada vez más prolongados.
  • Compartir alguna actividad con el adulto, estableciendo una relación satisfactoria con este.
  • Aumentar la frecuencia de los contactos oculares.
  • Ser capaz de iniciar interacciones con los adultos.
  • Interiorizar la contingencia entre sus acciones y las del otro.
  • Comenzar a prestar atención a las expresiones emocionales de los demás.

Nivel 2: desarrollar la intersubjetividad secundaria.

  • Aceptar que las personas participen de sus emociones, en especial de sus alegrías.
  • Comenzar a prestar atención a las expresiones emocionales de los demás.
  • Reconocer emociones básicas.
  • Reconocer emociones básicas en situaciones naturales.
  • Establecer contingencia entre un acontecimiento y la emoción que desencadena.
  • Diferenciar elementos que se pueden ver de aquellos que no se pueden ver y elementos que pueden tocar de aquellos que no se pueden tocar.
  • Comprender que dos personas pueden ver cosas diferentes.
  • Comparar personas con objetos.

Nivel 3: atribuir estados mentales a las personas.

  • Establecer contingencia entre nuestros deseos y nuestras acciones.
  • Reconocer la relación que existe entre los deseos y las emociones en función de que estos sean cumplidos.
  • Comprender que los deseos también guían las acciones de las personas.
  • Comprender que diferentes personas tienen diferentes gustos sobre un mismo acontecimiento, objeto o experiencia.
  • Comprender que ver significa saber.
  • Comprender que una persona sabe lo que ve.
  • Predecir las acciones en función de lo que se sabe y no se sabe.
  • Comprender que uno mismo y los demás tienen creencias falsas o verdaderas.
  • Predecir emociones basadas en creencias y falsas creencias.

Nivel 4: entrenar en situaciones sociales cotidianas más complejas.

  • Identificar emociones complejas.
  • Tener en cuenta lo que las otras personas conocen a la hora de dar información.
  • Comprender que sus acciones y comentarios pueden provocar emociones en los demás.
  • Comprender que una persona puede tener creencias o pensamientos sobre las creencias o deseos de otra.
  • Comprender que las creencias o pensamientos que una persona tiene sobre las creencias o deseos de otra pueden ser iguales o diferentes a las suyas.
  • Comprender que las personas pueden mentir u ocultar la verdad para conseguir algo.
  • Aprender a comprender la naturaleza de los malentendidos. Comprender que por desconocimiento una persona me puede dar una información falsa.

Por otro lado, el programa AITTEA propone un currículo donde concreta los objetivos a plantear en el programa socio-comunicativo de cada niño o niña. En este caso, el área social la divide en los siguientes componentes:

  • Relaciones sociales: capacidad para establecer relaciones interpersonales recíprocas entre dos o más personas. Implica entender a los demás y tener motivación y habilidad para relacionarse con otros.
  • Atención conjunta: capacidad de compartir focos de atención con otra u otras personas.
  • Estados mentales: habilidades que nos permiten comprender y compartir estados emocionales, deseos, intenciones y otros estados mentales con otras personas.
  • Imitación social: implica la reproducción de la conducta de otra u otras personas con el objeto de asemejarse o actuar como ellos. Incluye la capacidad de aprender por modelado.

7.4. INTERVENCIÓN

► Identidad personal y reconocimiento social: reconocimiento de nuestra propia persona como ente único y diferencial con respecto a otras personas, y al reconocimiento de las otras personas por sus rasgos y características.

► Autorregulación personal: la capacidad de regular nuestra propia conducta, incluyendo autocontrol emocional, motivacional y atencional, y de adaptarse socialmente, ajustando nuestra conducta a los distintos entornos del desarrollo y a las normas del medio social en el que se mueve.

► Uso de los recursos de la comunidad: habilidades relacionadas con la utilización adecuada de los recursos de la comunidad, como por ejemplo la compra en tiendas, el uso de parques o áreas recreativas.

En dicho programa podemos descargar la propuesta de intervención del «Área de Relaciones sociales y Atención Conjunta».

c. INTERVENCIÓN EN MENTALISMO.

En la actualidad contamos con programas específicos, manuales, cuentos, apps, dirigidos a mejorar la comprensión socioemocional de las personas con trastorno del espectro del autismo. El entrenamiento específico ayuda a los menores con TEA a mejorar su comprensión social.

Todos estos programas, con independencia del soporte o la metodología empleada (programas informáticos, apps, fichas en papel, tareas con muñecos, etc.) parten de unas premisas básicas, entre las que destacan:

  • Comienzo en etapa temprana.
  • Se deben emplear claves visuales para explicar el concepto de mente o pensamiento.
  • Los programas específicos son eficaces, pero con limitaciones en la generalización de los aprendizajes.
  • Junto a los programas específicos, se deben emplear otros métodos complementarios como los grupos de habilidades sociales.
  • Se debe potenciar la enseñanza de las habilidades mentalistas en contextos naturales de interacción.
  • Es fundamental seguir un enfoque evolutivamente coherente, sin dar saltos ni asumir que están adquiridas algunas destrezas previas o precursoras de la teoría de la mente.

Howlin, Baron-Cohen y Hadwin (2006) en su manual Enseñar a los niños con autismo a leer la mente propone una serie de enseñanzas tanto de emociones como de estado de información estructuradas en los siguientes pasos:

  1. Adoptar perspectivas visuales: en diferentes posiciones vemos diferentes objetos y, por tanto, diferentes personas vemos cosas diferentes. Un mismo objeto puede parecer diferente según la perspectiva desde la que lo observemos. Si una persona observa un objeto desde un lugar y otra persona desde otro pueden tener visiones diferentes del mismo objeto. Esto significa que las personas tenemos información diferente unas de otras.
  2. Comprensión de las fuentes de conocimiento: lo que sabemos está en función de nuestra experiencia directa o indirecta. Las personas tenemos diferentes experiencias, por lo que lo que unas sabemos no tiene por qué ser igual a lo que saben otras.
  3. Comprender los deseos y emociones: los objetivos a trabajar en comprensión y expresión de emociones son:

a. identificación de expresiones faciales.

b. expresión facial de emociones.

c. comprensión de la relación entre situación y emoción.

d. comprensión de la relación entre deseo y emoción.

e. comprensión de la relación entre pensamiento y emoción.

f. comprensión de emociones más complejas.

g. autorregulación de la expresión emocional.

4. Comprensión de pensamientos. Es importante que el niño o la niña conozca y experimente verbos relacionados con acciones mentales (recordar, imaginar, pensar, sentir, creer, saber, engañar, presumir, etc.), así como ser capaces de aplicarlos en referencia a otras personas.

5. Comprensión de las falsas creencias: las personas tenemos creencias sobre una situación que pueden ser verdaderas o falsas y las creencias guían nuestras acciones. Numerosos estudios llegan a la conclusión de que una enseñanza explícita en teoría de la mente mejora las capacidades mentalistas de las personas con TEA y, por tanto, proporciona un mayor éxito en sus relaciones sociales y una mejoría en su calidad de vida.

d. INTERVENCIÓN EN ATENCIÓN CONJUNTA.

Ya hemos visto la importancia de la atención conjunta en el TEA como prerrequisito para la adquisición del lenguaje y del desarrollo social siendo necesario una intervención especializada y completa de la atención conjunta que permita un desarrollo posterior de dichas áreas.

La regla fundamental es crear un entorno sin ruidos o estímulos distractores, en los que un adulto juegue o comparta actividades/atención con el menor y le haga sentirse protagonista. Se trata de que ambos traten de pasarlo bien en compañía, compartiendo juegos, intereses y risas. De forma progresiva, se tratará de introducir tiempos de relación con iguales, al inicio uno o dos menores. Es también fundamental aprovechar las actividades cotidianas y el aprendizaje incidental.

Ideas generales.

  • La interacción implica a dos personas, por lo que debemos evaluar no solo la conducta del niño o niña sino también la nuestra, adaptándonos a las características individuales de cada menor.
  • Establecer un vínculo afectivo terapeuta-niño o niña como premisa básica.
  • Observar y aprender del comportamiento, intereses, necesidades, de cada menor.
  • Trabajar en situaciones de interacción naturales.
  • Reducir la carga estimular.
  • Eliminar cualquier otra demanda cognitiva.
  • Entender al niño o niña con rol de iniciador y al adulto como facilitador.
  • Evitar los excesos, buscar la naturalidad.
  • Tomar como medidor del éxito el grado de diversión mutua.
  • Adaptar los juegos a la edad del niño o niña.

A continuación, mostramos algunos objetivos a trabajar en atención conjunta junto con algunas estrategias metodológicas:

7.4. INTERVENCIÓN

Klinger y Dawson (1992), proponen un programa para lograr que el niño o niña comience a tener en cuenta al adulto. Una de las estrategias fundamentales consiste en que tenga alguna experiencia de relación contingente entre sus acciones y las del adulto. Dicho programa se compone de las siguientes fases:

NIVEL 1. FACILITAR LA ATENCIÓN HACIA LOS OTROS, CONTINGENCIA SOCIAL Y TOMA DE TURNOS.

Fase 1. Percepción de relaciones contingentes entre las acciones propias y de otros.

Fase 2. Facilitación del contacto ocular.

Fase 3. Facilitar la toma de turnos.

Fase 4. Discriminación entre contingencia e imitación.

NIVEL 2. IMITACIÓN Y HABILIDADES DE ATENCIÓN CONJUNTA.

2.1 Habilidades de Imitación.

Fase 1. Imitación de esquemas familiares.

Fase 2. Imitación de esquemas nuevos.

Fase 3. Imitación contingente a la de otros niños.

2.2 Comunicación y atención conjunta.

Fase 1. Comunicación para satisfacer un deseo.

Fase 2. Compartir actividades.

Fase 3. Uso del contacto ocular en el contexto comunicativo.

Fase 4. Atender a señales no verbales de los demás y dirigir la atención del otro.

Podemos profundizar más en este programa en el artículo: «Facilitating Early Social and Communicative Development in Children with Autism» de Laura Klinger and Geraldine Dawson (1992).

c. EL USO DE APOYOS VISUALES PARA FAVORECER LA INTERACCION SOCIAL.

No podemos terminar este capítulo sin hacer referencia al uso de apoyos visuales para favorecer la interacción social en niños y niñas con TEA. Ya se habló en el capítulo 2 sobre la dificultad en anticipación y flexibilidad de las personas con TEA, aspecto que interfiere en todas las áreas de su desarrollo, incluido el social.

La exigencia que todo lo relacionado con lo social supone para las personas con TEA hace patente la necesidad de elaborar apoyos que simplifiquen y ayuden a su comprensión, así como los comportamientos que se esperan de ellas. Dichos recursos persiguen compensar las dificultades en función ejecutiva desglosando secuencias de pasos de una conducta, mostrando las conductas aceptables de las no aceptables, etc. Estas requieren de cierta comprensión y adquisición de habilidades, por lo que van más dirigidas a menores con TEA en los niveles inferiores del IDEA.

Algunos de estos apoyos visuales son:

Scripts sociales: descripción de una secuencia de pasos ordenada a realizar en una situación social específica. Véase el siguiente ejemplo de Borreguero (2004):

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Lista de reglas de comportamiento social: afirmaciones sencillas que especifican de forma explícita los comportamientos que son considerados convencionalmente apropiados, (Borreguero, 2004):

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Historias sociales: es un cuento corto ajustado a un formato y directrices específicos utilizado para describir a una persona, destreza, evento o situación social. El objetivo de una historia social es transmitir información social relevante (Gray y Garand, 1993):

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Los importantes: pictogramas muy sencillos en tinta roja que expresan relaciones de tres tipos: estados emocionales del menor o los que lo rodean, relaciones de causalidad (explican por qué ha ocurrido un evento) y cambios imprevistos (Ventoso y Osorio, 1997).

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