Como hemos visto en el capítulo anterior existe una enorme diversidad de perfiles comunicativos y lingüísticos en los niños y niñas con TEA, dentro de este amplio abanico o espectro, todos estos menores presentan alteraciones en aspectos pragmáticos y sociocomunicativos (atención conjunta, funciones comunicativas) que inciden directamente en el lenguaje (estilo de habla inadecuado, habilidades narrativas). Podemos pensar que el lenguaje oral se adquiere una vez solventadas las dificultades comunicativas, pero no es así. Aunque un niño o niña con TEA tenga adquirido lenguaje oral, éste muestra ciertas peculiaridades como alteraciones fonológicas (entonación monótona, voz mecánica…), alteraciones semánticas (vocabulario limitado, dificultad en la comprensión de conceptos…), alteraciones morfosintácticas (inversión pronominal, errores en el uso de morfemas gramaticales…) y alteraciones pragmáticas (déficit en las habilidades conversacionales, en la función declarativa, en el uso inadecuado del habla…)
Por este motivo, en este capítulo nos centraremos con más profundidad en la parte del lenguaje oral, siempre teniendo en cuenta que, aunque está alterado en niños y niñas con TEA, su intervención debe ir dirigida a aspectos nucleares del trastorno, es decir, aspectos pragmáticos y comunicativos del lenguaje y comportamientos verbales poco flexibles.
Las alteraciones en lenguaje y comunicación ocupan un papel central en la comprensión y el tratamiento en el trastorno del espectro del autismo. La génesis de la comunicación y el lenguaje se relaciona con la adquisición de destrezas y habilidades intersubjetivas y simbólicas. El autismo es en esencia un trastorno en el que la afectación en las capacidades intersubjetivas y simbólicas se sitúa en el núcleo central del trastorno.
La caracterización neuropsicológica de las alteraciones en el lenguaje que sufren los menores con TEA presenta un gran problema, ya que supone un salto relacionar conductas observables con procesos alterados y su correspondiente base neurológica. La valoración de las alteraciones del desarrollo cognitivo refleja, no solamente los efectos directos de las alteraciones neurofuncionales producidas o no por el daño cerebral, sino también los mecanismos de compensación del sistema nervioso dentro de un contexto de aprendizaje. A ello ha de añadirse la diversidad de grados en el continuo del trastorno del espectro del autismo. Con ello, se comprende la dificultad de realizar una aproximación universal a las alteraciones cerebrales que presentan las personas con TEA.
En este apartado nos limitaremos a hacer algunas inferencias respecto a las áreas que pueden estar alteradas a partir de los estudios con los que contamos (p.ej. Martos y Pérez 2002; Rodríguez-Santos, 2000). Podríamos visualizar esquemáticamente las alteraciones del lenguaje en personas con TEA y posibles áreas cerebrales afectadas en la siguiente tabla:
Los datos que hemos tratado de recoger y analizar nos dan algunas conclusiones que tratan de esclarecer o ayudar al estado neuropsicológico del lenguaje en personas con TEA:
- No hay un trastorno que se pueda considerarse exclusivo del TEA, ni un área cerebral que esté específicamente alterada.
- Parece que hay distintas áreas que tienen misiones claramente diferenciadas pero que funcionan como un todo integrado, algo semejante a una red en las que existirían nudos, que serían las áreas funcionalmente más activas en determinados tipos de procesamiento de información.
- Salvo raras excepciones (agnosia auditiva) parece que las regiones afectadas en las personas con TEA son áreas de asociación uni y plurimodales, tanto de un hemisferio cerebral como de otro.
- Los daños encontrados en dichas áreas son mínimos desde el punto de vista macroscópico pero sus efectos resultan devastadores en el funcionamiento cognitivo social.
- Los trastornos pueden seguir un patrón evolutivo afectando a aquellas áreas que mielinizan más tardíamente en el desarrollo del niño o la niña, finalizando en las áreas frontales.
- El grado de alteración de estas áreas y sus conexiones determinaría el nivel de gravedad dentro del continuo del trastorno del espectro del autismo.
Tal y como ocurre en otras áreas del desarrollo evolutivo, la comunicación y lenguaje de las personas con trastorno del espectro del autismo es diferente al de las personas con desarrollo típico:
A modo introductorio, será necesario considerar en la evaluación las tres dimensiones más comunes de análisis del lenguaje:
- La dimensión formal o estructural del Lenguaje; cuyo estudio estaría vinculado a la necesidad de dar cuenta de «cómo es» el sistema lingüístico en sí mismo. El código.
- La dimensión funcional; permite dar cuenta de «para qué les sirve» el lenguaje a los usuarios e usuarias. Así el lenguaje es considerado un mediador simbólico, con el que se pueden «hacer cosas» (especialmente, en la interacción con los otros).
- La dimensión comportamental; que se refiere al «cómo se utiliza» el lenguaje cuando se producen y comprenden los mensajes comunicativos. Que implica, considerarlo como un tipo de conducta, de actividad o de comportamiento. Se centra en el usuario.
La metodología utilizada durante el proceso de evaluación ha de ser variada, incluyendo pruebas estandarizadas, observación en situaciones no estructuradas y entrevistas a la familia. Resulta útil realizar grabaciones durante la sesión y analizarlas posteriormente. Por ejemplo, los momentos de interacción (juego libre) de la familia con el menor, nos proporcionará información sobre sus patrones de interacción. Para consultar una valoración de las pruebas estandarizadas que podemos utilizar para la evaluación del lenguaje en personas con TEA, recomendamos consultar la página web de AETAPI (Pruebas de evaluación y diagnóstico : http://aetapi.org/wp- content/uploads/2016/02/diagnostico.xlsT (Álvarez et al., 2002) en la pestaña Comunicación y lenguaje. En la hoja se incluye una descripción de cada prueba (edad, tiempo de administración, características,…) explicitan ventajas e inconvenientes de cada una de las pruebas incluidas.
A nivel de test estandarizados los que suelen usarse en la práctica clínica son:
- Test de Vocabulario Receptivo Peabody (Dunn y Dunn, 1981).
- Test Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas (Kirk, 1986).
- Escalas Bailey de Desarrollo (Bailey, 1969).
- Las Escalas Reynell de Desarrollo del Lenguaje (Reynell, 1985).
- Test Token para niños (TTFC-2) (McGhee, Ehrler y DiSimoni, 2012).
- Test de Comprensión de Estructuras Gramaticales (CEG) (Mendoza, 2005).
Diseñado para medir la comprensión del vocabulario de palabras en español, permite la realización de un cribado de la aptitud verbal y la obtención de la edad equivalente de comprensión auditiva. Su rango de edades oscila entre los 2 años y medio y 18 años. Tiene una aplicación rápida y no requiere de lectura, respuestas verbales o escritas. El sujeto, ante cada lámina debe señalar el dibujo o situación que representa la palabra dicha por el examinador.
Su estructura es tridimensional, teniendo en cuenta tres tipos de factores:
- Canales de Comunicación: auditivo-vocal y visual-motor.
- Procesos Psicolingüísticos (receptivos, organizativos centrales y procesos expresivos).
- Niveles de Organización (grado de automatización y control del proceso lingüístico) que pueden ser el nivel representativo (manipulación y reorganización de símbolos de modo consciente) o el nivel automático (secuencias orales automatizadas o fluidez verbal).
Su ámbito de aplicación está comprendido entre las edades de 3 y 10 años, ofreciendo la edad psicolingüística global y para cada una de las pruebas.
Están basadas en el modelo de Vygotsky y Luria de los procesos de desarrollo del lenguaje: hacen equivaler ítems con niveles de desarrollo o edades mentales a nivel lingüístico. Comprende dos clases de ítems: preguntas a los padres sobre determinados comportamientos del menor y planteamiento al niño o niña de situaciones problema que varían de dificultad según la observación conductual del menor, previamente realizada.
Su ámbito de aplicación comprende los siete primeros años de vida, permitiendo obtener puntuaciones directas, edades equivalentes y puntuaciones típicas. Consta de tres escalas:
- Escala A de Comprensión Verbal: para menores con desarrollo típico.
- Escala B de Comprensión Verbal: específica para menores con posibles alteraciones en el desarrollo.
- Escala de Lenguaje Expresivo: abarca el análisis de estructura, vocabulario y contenido del lenguaje.
Las escalas Bayley de desarrollo infantil han sido diseñadas para proporcionar una triple base de evaluación del desarrollo relativo del bebe y el niño entre los 0 y los 42 meses de edad y consta de cinco escalas: cognitiva, lenguaje (comunicación receptiva y expresiva), motriz (motricidad fina y gruesa), socioemocional y de conducta adaptativa.
La escala de lenguaje tiene dos partes: subescala de comunicación receptiva y subescala de comunicación receptiva. La parte de comunicación receptiva examina cómo el niño o niña reconoce sonidos y cuanto entiende de instrucciones y palabras habladas. Incluyen ítems que evalúan comportamientos preverbales, desarrollo del vocabulario, vocabulario relacionado con el desarrollo morfológico, comprensión de marcas morfológicas, referencia social del niño y comprensión verbal.
La parte de comunicación expresiva examina como el menor se comunica utilizando sonidos, gestos o palabras. Incluye ítems de comunicación preverbal (balbuceo, gesticulación, referencia conjunta y turnos), desarrollo del vocabulario y desarrollo morfosintáctico.
Es un instrumento diseñado para evaluar la comprensión gramatical correspondiente a los niños y niñas de 4 a 11 años de edad. Se atiene al paradigma de elección múltiple, consistente en elegir entre cuatro dibujos el que corresponde a la oración leída por el examinador. No requiere ningún tipo de respuesta verbal, por lo que es aplicable en los casos en los que el desarrollo del lenguaje expresivo esté afectado de forma importante.
De rápida y sencilla aplicación y corrección, el CEG permite tanto una interpretación cuantitativa mediante el recuento de elementos acertados, a la vez que una valoración cualitativa derivada del análisis de los modelos de error y de la elección de distractores.
Existe una versión CEG 2-4 para los niños y niñas más pequeños.
Se trata de una prueba específicamente de comprensión sintáctica y, en menor medida, semántica. Está compuesta por material sencillo, que no precisa adaptación, ya que lo que usa son fichas de diferentes colores, formas y tamaños que se colocan encima de la mesa delante del chico o chica. Evalúa la comprensión auditiva de órdenes como toque primero la ficha azul grande y después la roja pequeña. Su baremación es clínica, no precisa adaptación y no ofrece resultados psicométricos cuantitativos.
De manera general y siguiendo a Martos y Pérez (2002), os ofrecemos las siguientes orientaciones para la intervención en lenguaje oral:
- Comenzar con el aprendizaje de las primeras palabras, centrado en los intereses del niño o niña.
- Realizar combinaciones de palabras: construir vocabulario incrementado el léxico (sustantivos y verbos).
- Oraciones gramaticales: incrementar la utilización de morfemas gramaticales (plurales, artículos, preposiciones, adverbios de tiempo) y ampliar las distintas estructuras de oraciones simples: declarativas, interrogativas, negativas.
- Consolidación del discurso gramatical: si se ha logrado un grado suficiente de competencia fonológica y morfosintáctica, hay que articular programas para rehabilitar las dimensiones alteradas de forma más específica en el lenguaje verbal de los niños y niñas con TEA:
- Términos espaciales y temporales.
- Significado no literal.
- Prosodia
- Habilidades de secuenciación.
- Uso de términos emocionales.
- Habilidades conversacionales.
- Habilidades narrativas.
- Comprensión de textos.
- Uso correcto de términos deícticos.
- Vocabulario general que refleje su conocimiento del mundo.
La intervención en el área de comunicación y lenguaje se sostiene en una serie de principios generales que derivan de ciertas posturas respecto a cómo se concibe el desarrollo normal y una intervención pedagógica. Hablamos entonces de enfoque psicolingüístico, conductista, cognitivo, neuropsicológico, interaccionista…
El enfoque que nosotros vamos a describir se basa en algunas aportaciones del modelo general de intervención (Juárez y Monfort, 2001) que intenta combinar las distintas contribuciones de los modelos formales y funcionales, pero manteniendo una perspectiva global interactiva.
- Enseñanza explícita: donde se plantean 3 formas de abordar el desarrollo de un determinado contenido:
Nivel 1: basado en el control de las contingencias de situaciones naturales de juego y de intercambio, para que la entrada verbal sea más clara, más estable y mejor ajustada a la capacidad del niño o niña.
Nivel 2: está formado por situaciones funcionales, pero con un control mucho más estricto tanto de las contingencias de presentación como de los propios contenidos, presentado dentro de contextos dirigidos que hacen necesario su uso para resolver el problema planteado.
Nivel 3: está constituido por actividades formales donde se enseña explícitamente un contenido verbal fuera de su marco natural de uso interactivo.
- Necesidad de comprobar (y estimular si hace falta) la comprensión funcional de cualquier contenido:
Cada vez que nos planteemos la adquisición o la corrección de un contenido verbal, debemos asegurarnos de que el niño o niña es capaz de comprenderlo verdaderamente, es decir, de comprender el significado de la palabra y de las intenciones con las que los demás suelen utilizarla en las situaciones más habituales.
A los niños y niñas con TEA les cuesta distinguir lo esencial de lo superficial, debemos ajustar nuestra forma de expresarnos o comunicarnos utilizando un lenguaje claro, una vez alcanzado un cierto nivel básico, se puede introducir mayor flexibilidad y complejidad en nuestra forma de hablar.
Dentro de las dificultades de atención y percepción, se relacionan con la audición. La información que nos llega por la audición es por definición fugaz, por el contrario, la información visual es más permanente. Por esta razón los soportes visuales son los más adecuados para facilitar el aprendizaje, la retención y comprensión del lenguaje. (Gilí, Klecan-Aker, Roberts y Fredenburg, 2003).