Jaime Campos Castelló
Universidad Complutense de Madrid
Hospital Universitario San Carlos
Introducción
El autismo es un trastorno severo de la maduración de la conducta que en los últimos 25 años se ha asociado a anomalías neurológicas cuya base se puede demostrar ligada a trastornos neuropatológicos, bioquímicos, metabólicos o genéticos.
La anomalía conductual del autismo es peculiar, y consiste específicamente en una afectación de la interacción social, de la comunicación y del lenguaje, en la que se añade un trastorno de la modulación sensorial y de la motilidad descrita como conducta estereotipada.
El síndrome es habitualmente reconocido de forma retrospectiva por los padres antes de los cinco años de edad. Existe una terminología algo confusa en el diagnóstico, ya que junto al autismo infantil precoz descrito por Kanner en 1943 (1), existen formas denominadas “atípicas” que se refieren a niños con manifestaciones menos severas o asociadas a procesos orgánicos y que han sido denominados “autismos sintomáticos” (2, 3). Por otra parte el diagnóstico del autismo se lleva a cabo en muchos países a través de los criterios de DSM, y aunque dentro del manual los términos han ido evolucionando en sucesivas ediciones, desde 1987 (DSM-III-R) bajo la denominación de “Trastornos generalizados del desarrollo” se incluyen dos situaciones: el autismo y los trastornos generalizados del desarrollo inespecíficos, pero ambas situaciones definen niños con trastornos en la interacción social, de la comunicación – lenguaje y de los patrones de conducta interactivos a los que antes nos hemos referido al definir la conducta autista.
Debe distinguirse entre lo que supone la definición clínica de los trastornos de la conducta de tipo autístico (fenotipo conductual) de la causa del mismo (etiología); así un diagnóstico neurológico en un niño autista define datos a nivel neurobiológico, sin excluir el diagnóstico de autismo como anomalía conductual, y ello implica aspectos profundos tanto en lo que se refiere al tratamiento como al pronóstico.
La prevalencia del autismo, estimada en diversos estudios epidemiológicos anteriores a 1984 entre 4 y 5 casos por 10.000 habitantes, actualmente ha aumentado a un 16 por 10.000 y ello debe relacionarse no sólo a eventuales diferencias en los criterios diagnósticos sino también al diagnóstico de casos menos severos (como el síndrome de Asperger) o a l mayor porcentaje de recién nacidos vivos a costa de trastornos residuales (4).
El autismo, desde el punto de vista neurológico, aparece en la fase de maduración del sistema nervioso central, y este hecho singular -el de que aparecer en un niño con el cerebro inmaduro- justifica la aproximación neurológica desde dos puntos de vista. El primero es el considerar la conducta del niño autista como un fallo en el establecimiento de conexión con el mundo que le rodea, y debido a ello establece sus propios “patterns”, pero lo hace a través de una utilización inadecuada de vías autocorrectoras determinando la aparición de un fallo en el mecanismo de “feed-back” imprescindible para todo aprendizaje y que condiciona finalmente un trastorno en la maduración neurológica del circuito empático-comunicativo. El segundo aspecto es el análisis de las posibilidades etiológicas ligadas a este fenotipo conductual, y que ya ha sido señalado por otros autores como de alta incidencia (4,5) justificando los datos empíricos de las últimas décadas sobre la importancia de los factores biológicos en la génesis del autismo.
Autismo infantil y maduración neurológica
Maduración es un término semánticamente superior al de crecimiento y desarrollo habitualmente utilizados en relación a la evolución del sistema nervioso, y supone no un incremento (caso del crecimiento) ni una organización (caso del desarrollo) sino el alcanzar la máxima perfección funcional de un órgano (en este caso el sistema nervioso central) en cada etapa del desarrollo a través del aprendizaje (6).
La conducta autista aparece en la etapa de maduración del sistema nervioso central (esencialmente en los tres primeros años de vida), y en esta etapa el sistema nervioso está sometido a principios biológicos generales . Inicialmente la conducta humana está genéticamente condicionada, pero rápidamente tras el nacimiento aparece la conducta epigenética, condicionada por el aprendizaje. La Neurología Evolutiva aborda el análisis de toda conducta, entendida la conducta como el resultado de la interacción entre el sistema nervioso, el medio interno y el medio ambiente, a través del principio de “evolutividad” que dice que todo proceso sometido a estudio no sólo informa de lo que está sucediendo sino que -de alguna manera- también nos indica de dónde viene y hacia dónde se dirige. Se trata pues de un estudio dinámico, como dinámico es el proceso de maduración, en el que se analizan manifestaciones funcionales múltiples, siendo la organización de las mismas y no su suma la que nos permite situar una determinada conducta en los límites de la normalidad (7).
Este periodo precoz de la vida se ha denominado en lenguaje etiológico el período “crítico” y también “sensitivo”, dado que el aprendizaje a estímulos adecuados se realiza con mayor facilidad, pero por la inmadurez del cerebro también es un periodo de especial «vulnerabilidad” a cualquier proceso orgánico o ambiental. Durante el mismo se está produciendo la fase de multiplicación neuronal y glial, así como una intensa síntesis lipídica en relación con la mielinización y quizás el hecho más importante es que se están produciendo las conexiones interneuronales a través de las ramificaciones dendríticas; estos cambios han sido nominados como el periodo del «brain growth sport”. Con respecto a estas conexiones neuronales se estima que existen sinapsis absolutamene predeterminadas que servirían para la organización del comportamiento genético, pero existirían otras, más tardías ontogénicamente, relativamente indeterminadas con cierta plasticidad adaptativa y que serían modificables o sensibles (y por tanto vulnerables) sirviendo para la organización de la conducta epigenética o adquirida mediante el aprendizaje y la experiencia.
Finalmente se presume que estos circuitos neurogl iales maduran de manera heterocrónica, es decir que los patrones de conducta específicos no se establecerían de una manera armónica global sino de forma independiente, y de manera tanto más precoz cuanto más elevada fuera la modalidad de conducta a la que sirvan.
Los factores que pueden afectar a este sistema nervioso en vías de maduración, tan vulnerable, serán tanto de origen orgánico como ambiental, afectando al sistema nervioso que mostrará -como todo sistema cibernético- una alteración en sus señales de salida (conductas) al no recibir inputs adecuados o procesarlos inadecuadamente, sin olvidar la alteración de los mecanismos de «feedback” correspondientes, tal como anteriormente hemos señalado.
Existen numerosos datos de la investigación neurobioló gica que indican la existencia de una organicidad en el niño autista.
Los más conocidos se refieren a las alteraciones neurofisiológicas halladas a través de los análisis electroencefalográficos (convencionales, estudio del sueño, cartografía cerebral, potenciales evocados). De la revisión de la literatura se desprende que entre un 50 y un 80% de autistas presentan anomalías bioeléctricas para algunos autores, mientras otros señalan una frecuencia baja. La conclusión que tiende a predominar es que las a nomalías EEG muestran en realidad la frecuencia con la que el autismo se encuentra relacionado con diversos síndromes orgánicos, y que las frecuentes anomalías en la organización de los ciclos sueño/vigilia como otros signos neurológicos clínicos «menores” (retraso en los desplazamientos autónomos iniciales) seráin la traducción de una inmadurez en la organización de las conexiones interhemisféricas, de hipofuncionalismos hemisféricos o de las neuronas serotoninérgicas en el tronco cerebral.
Los estudios neuropatológicos (8,9) han señalado la existencia de lesiones de origen prenatal a nivel del sistema límbico y de los circuitos cerebelosos. Por otra parte, los estudios de neuroimagen, aunque todavía inconsistentes, han señalado mediante resonancia magné tica, la implicación del cerebelo e incluso se ha insinuado una hipopiasia de los lóbulos del vermis cerebeloso VI y VII como especialmente implicados (10). Por otra aprte, los estudios con tomografía por emisión de positrones (PET) señalan la ausencia de un trastorno metabólico focal en los estudios iniciales, si bien en ocasiones se ha señalado cierta alteración difusa del metabolismo que ocasionalmente podría afectar a las conexiones frontoestriado-talámicas y fronto-parietales. Tampoco se han detectado anomalías en los estudios con resonancia magnética espectroscópica, no aportando datos de una alteración del metabolismo fosfolipídico.
Los estudios neurofisiológicos tienden actualmente a valorar el autismo como un trastorno del procesamiento sensorial junto a un trastorno de la atención selectiva, lo que justificaría los síntomas clínicos esenciales, que implican una alteración de la reactividad sensorial, incluidas las estereotipias, a través de un input sensorial repetitivo. La presencia de estereo tipias como un elemento semiológico de la conducta autista, supone un trastorno motor – conductual de carácter involuntario o no voluntario, en el que estarían implicados los sistemas dopaminérgicos pre y postsinápticos, suponiéndose que cada estereotipia está mediada por un sistema neurotransmisor receptor único, en especial relación con los receptores D2, siendo los núcleos grises de la base pero también el sistema límbico (en especial el núcleo accumbens) las estructuras anatómicas implicadas (11). Finalmente aunque existe la convicción generalizada de que en la patogenia del autismo juega un importante papel un disbalance de neurotransmisores, bien a nivel molecular o sistémico, no existe sin embargo un apoyo diagnóstico en este sentido pese a los trabajos publicados con relación a la serotonina y dopamina (los neurotransmisores más relacionados) como con el estudio de opiáceos, aminoácidos, excitadores, cofactores (tetrahidrobiopterina), somatostatina y un largo etcétera, si bien está justificado seguir e n su estudio desde el punto de vista de la investigación.
Autismo infantil y alteraciones neurobiológicas
El examen neurológico del niño autista no suele ofrecer datos relevantes salvo cuando se asocia a determinadas entidades clínicas, como sucede e n algunas encefalopatías de carácter degenerativo (síndrome de Rett), con epilepsias (en especial en los síndromes de West y de Lennox -Gastaut), en procesos secuelares anóxicos, infecciosos o traumáticos, enfermedades metabólicas (fenilcetonuria, hipotiroi dismo), anomalías estructurales (como la esclerosis tuberosa de Bourneville), cromosopatías (Down, X frágil) y un largo etcétera que implica la afectación severa biológica del cerebro en la fase de máxima vulnerabilidad cerebral y que corresponde a la etap a pre y perinatal y los tres primeros años de vida.
No obstante es preciso ser muy cuidadoso en la valoración neurológica del niño en esta etapa en la que la referida vulnerabilidad condiciona una mayor posibilidad de alteración de la sensibilidad exquis ita para el aprendizaje que también caracteriza a estas etapas. Por ello un prerrequisito básico para el diagnóstico precoz de una conducta autista debe basarse en una cuidadosa exploración neurológica, en especial en el área de lenguaje, así como de la conducta global del niño en estas etapas, tanto en condiciones de vigilida como de sueño con los apoyos complementarios de los exámenes neurofisiológicos y de neuroimagen. La importancia de esta aproximación diagnóstica es tanto mayor cuanto estudios recientes (12) han mostrado que sólo un 15,3% de los niños autistas son diagnosticados antes del año de edad y un 37% antes de los dos años, siendo el síntoma de alarma referido más frecuentemente (43,6% de casos) el retraso evolutivo del lenguaje mientras que le sigue en frecuencia la alteración de la maduración social y del juego (19%).
A este respecto es interesante la revisión de una casuística de 421 pacientes con un diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo en los que se intenta una clasificación en subgrupos que amplía la utilizada por el DSM-IV (5).
Los datos más significativos de este estudio son que solamente el 14 y 21 % de las niñas y niños respectivamente fueron calificados con funcionamiento cognitivo normal. El 11% de los casos presentaban un trastorno de origen genético (síndromes definidos, cromosopatías, casos familiares), el 18% presentaban síntomas motores (especialmente hipotonía), un 28% presentaron regresión del lenguaje (82% antes de los dos años de edad), las estereotipias se anotaron en un 71% y son más frecuentes en el grupo de niños con deficiencias cognitivas asociadas. Un 13% presentaron crisis epilépticas y hasta un 29% presentaron anomalías electroencefalográficas focales. Los estudios de resonancia magnética cerebral mostraron anomalías en un 19% de casos.
Conclusión: El abordaje neurológico en el estudio del espectro del trastorno autista es imprescindible tanto en los aspectos del diagnóstico precoz como en la aproximación a una clasificación en subgrupos, m ás amplia que la actualmente vigente, ya que la conducta autista debe ser considerada como la expresión de un inadecuado funcionamiento cerebral, de causas diversas en la que lógicamente deben existir diversos subgrupos en relación con la correlación topográfico lesional así como del momento del desarrollo (maduración) en la que el daño cerebral se ha producido.