Las funciones cognitivas son consideradas prerequisitos básicos de la inteligencia y, la adquisición de estos y los procesos cognitivos, sirven para la interiorización de la información y permite la autorregulación del organismo. Las funciones cognitivas como actividades del sistema nervioso explican, en parte, la capacidad de la persona para servirse de la experiencia previa en su adaptación a nuevas situaciones (Feuerstein, Rand y Hoffman, 1979). En las personas con TEA, como veremos a continuación, dichas funciones también se encuentran alteradas.
Como se indicó en capítulos anteriores, las funciones ejecutivas (FE) son un constructo, un «paraguas» que agrupa muchas y distintas funciones, como las habilidades de planificación, memoria de trabajo, inhibición y control de impulsos, cambio de foco atencional, flexibilidad, generatividad, iniciación y autorregulación de la acción, entre otras (Martos y Paula, 2011). Recientemente algunos autores (Ozonoff, 2005) prefieren considerar las funciones ejecutivas como un cúmulo de procesos componentes que trabajan conjuntamente más que como un constructo unitario. Las funciones ejecutivas son:
Los procesos mentales mediante los cuales resolvemos deliberadamente problemas internos y externos. Los problemas internos son el resultado de la representación mental de actividades creativas y conflictos de interacción social, comunicativos, afectivos y motivacionales nuevos y repetidos. Los problemas externos son el resultado de la interacción entre el individuo y su entorno. La meta de las funciones ejecutivas es solucionar estos problemas de una manera eficaz y aceptable para la persona y la sociedad (Papazian, Alfonso y Luzondo, 2006).
La adquisición de las funciones ejecutivas se inicia de manera temprana en el desarrollo (aproximadamente desde el año de edad) y se desarrolla lentamente.
Aunque el constructo de funciones ejecutivas no esté universalmente consensuado, lo que sí está claro es que una disfunción ejecutiva dificulta a la persona llevar una vida independiente y tener un comportamiento consistente, pues afecta a funciones de orden superior como la toma de decisiones, las habilidades mentalistas, la resolución de problemas, la regulación emocional, la generalización de los aprendizajes, la adaptación a situaciones imprevistas y novedosas, etc., que son indispensables para funcionar de manera socialmente adaptada. Igualmente, tampoco en la bibliografía existe consenso sobre las áreas más específicamente afectadas en el TEA. Aunque se han mencionado antes, profundizamos a continuación los procesos más afectados en el caso del autismo.
La planificación es la capacidad para identificar y organizar una secuencia de eventos con el fin de lograr una meta específica. Involucra plantearse un objetivo y determinar la mejor vía para alcanzarlo, a través de una serie de pasos adecuadamente secuenciados. Las personas con TEA presentan déficit de planificación comparados con personas de desarrollo normal y con personas con otros trastornos que no se asocian a discapacidad intelectual: parece que las personas con TEA rinden peor en habilidades de planificación y memoria de trabajo. No obstante, pueden verse influidas por la discapacidad intelectual, el formato de presentación de las pruebas y la suma de otras variables…
La flexibilidad cognitiva es la habilidad para cambiar a un pensamiento o acción diferente en función de los cambios que ocurren en las situaciones o contextos. Una alteración más o menos grave de las funciones ejecutivas, relacionada con la flexibilidad cognitiva y conductual, provoca alteraciones en la capacidad para generar objetivos y metas adecuadas y dificultad para generar nuevos comportamientos. Esto conduce a una limitación de la creatividad, de la espontaneidad, de la flexibilidad y de la adaptación a los entornos, de la generación de planes de acción y, en el peor de los casos, a una repetición continua de la conducta o empleo estereotipado de los objetos, juegos y tiempos de ocio.
Una hipótesis (Boucher, 2007) plantea que dificultades para la generación de nuevos esquemas cognitivos provocaría que las situaciones desconocidas se vivan como «terroríficamente novedosas». Ello explicaría el deseo de invarianza ambiental y el rechazo a situaciones no conocidas o imprevistas, que convierte el comportamiento de la persona con autismo en muy predecible y carente de iniciativa y creatividad, abundando los rituales y rutinas. Podría estar también estrechamente relacionada con dificultades en la memoria episódica, la imaginación y la planificación.
Lainhibicióndeaccionesnodeseadasqueseestánejecutandoolainhibición decomportamientos prepotentes son uno de los procesos mentales imprescindibles para la regulación y el control del comportamiento, su flexibilidad y adaptación. La alteración de dichos procesos de inhibición puede convertir el comportamiento en repetitivo y estereotipado, y subyace al deseo de invarianza de las personas con TEA. Si la persona no es capaz de inhibir pensamientos o acciones antes o durante el ejercicio de una actividad, tenderá a la perseveración, la rigidez y la persistencia, como si no fuera dueña de su capacidad para parar y dirigir su conducta en otra dirección. En general, los resultados encontrados en relación con la conducta repetitiva son bastante inconsistentes y solo se han encontrado resultados en algunos estudios de fallos en el TEA en la inhibición de respuesta prepotente (Ozonoff, 1991)
Las personas somos seres propositivos, encarados al futuro, ya sea a corto, medio o largo plazo y, además, somos seres intencionales. Nada de lo que hacemos deja de tener un sentido. Y para guiar dicho comportamiento necesitamos representarnos las imágenes mentales del futuro, visualizar mentalmente aquello que nos proponemos, anticipando y previendo cómo se sucederán los acontecimientos.
Fijamos metas y objetivos y después actuamos conforme a lo que nos proponemos. Para ello, se precisa de capacidades de organización y planificación que serán realmente complejas según la finalidad de la acción; por ejemplo: hacer la compra, preparar un viaje, etc., requieren de diferentes niveles organizativos, previsibilidad o anticipación.
La falta de sentido se relaciona con la inflexibilidad, la dificultad para aceptar cambios y las limitaciones en las competencias de anticipación. Por otro lado, esta dificultad para dar sentido a la acción propia se conecta claramente con la percepción fragmentada de la realidad, con la teoría de la coherencia central débil y con una percepción basada más en los detalles y procesos de representación visoespacial simultánea que en secuencias temporales.
Se trata de situaciones donde hemos de elegir. En palabras de Goldberg (2002): “Un individuo debe tener flexibilidad para adoptar diferentes perspectivas sobre la misma situación en diferentes momentos. El organismo debe ser capaz de desambiguar la misma situación de múltiples formas y tener la capacidad de cambiar entre ellas a voluntad».
Entre las pruebas más utilizadas para evaluar las Funciones Ejecutivas se encuentran, las siguientes:
Una de las pruebas más utilizadas es el ENFEN. Es un test de evaluación neuropsicológica de la función ejecutiva en menores. Es una escala cuya edad de aplicación es entre los 6 y los 12 años. El tiempo de realización de la prueba es de unos 20 minutos. Esta prueba consta de las siguientes escalas:
- Fluidez: fonológica y semántica. Durante un minuto el niño o niña debe decir en voz alta y lo más rápidamente posible tantas palabras como pueda ateniéndose a la clave dada que empiecen por la letra M (fluidez fonológica) y que pertenezcan a la categoría de animales (fluidez semántica). Cuando acabe una actividad se le puede describir lo que ha realizado, y después volver a preguntarle sobre lo mismo.
- Senderos: gris y color. En el sendero gris el niño o niña debe dibujar, lo más rápidamente posible, una línea uniendo los puntos del 20 al 1 ordenados aleatoriamente. En el sendero de color hay que trazar un sendero uniendo los números del 1 al 21, ordenados aleatoriamente, alternando el color amarillo y el color rosa con la mayor rapidez posible.
- Anillas (torre de Hanoi): es la reproducción en un tablero con tres ejes verticales de un modelo presentado en una lámina. Son 14 ensayos (más una de entrenamiento). Hay que hacerlo en el menor tiempo posible y con el menor número de movimientos posible. Los modelos son de dificultad creciente. Se requiere el uso de cuatro, cinco o seis anillas de diferentes colores.
- Interferencias: inspirado en la tercera parte del test de palabras y colores (Stroop). Consta de 39 palabras dispuestas en 3 columnas verticales de 13 palabras cada una. Son nombres de colores (azul, verde, amarillo y rojo) impresos aleatoriamente en tinta de los mismos colores. En ningún caso coincide el color de la palabra con el de la tinta en que está impreso. La tarea a realizar es decir en voz alta y lo más rápidamente posible el color de la tinta de cada palabra. https://es.scribd.com/doc/280701614/ENFEN-Cuadernillo
El cuestionario de Evaluación Conductual de la Función Ejecutiva – Versión Infantil (BRIEF-P) es una versión del BRIEF adaptada a menores de dos a cinco años. Permite la evaluación de los aspectos más cotidianos, conductuales y observables de las funciones ejecutivas. El cuestionario puede ser respondido por los padres y por los profesores del niño, quienes indicarán la frecuencia con que determinados comportamientos del menor resultan problemáticos.
El BRIEF-P proporciona puntuaciones en distintos índices (índice global de función ejecutiva, índice de autocontrol inhibitorio, índice de flexibilidad, índice de metacognición emergente) y escalas relacionados con las funciones ejecutivas (Inhibición, Flexibilidad, Control emocional, Memoria de trabajo, Planificación y Organización). La corrección es on-line.
El perfil de resultados muestra el perfil de afectación de las distintas facetas de las funciones ejecutivas. Los resultados pueden ser de utilidad para el diagnóstico, pero también para la planificación de los objetivos de la intervención por parte del profesional y para la selección de las técnicas más adecuadas para cada caso concreto.
La NEPSY-II permite evaluar, seleccionando entre 32 pruebas, el funcionamiento ejecutivo, el lenguaje, la memoria y el aprendizaje, el funcionamiento sensoriomotor, percepción/ cognición social y el procesamiento visoespacial. Las pruebas del dominio de atención y funciones ejecutivas permiten evaluar las funciones ejecutivas de planificación, supervisión y solución de problemas, la capacidad de anticipación secuencial, tanto de forma progresiva como regresiva, y la capacidad de planear una serie de acciones y secuencias que tienen una meta específica, así como la flexibilidad cognitiva. Se puede utilizar con menores de 3 a 16 años.
Más información: http://www.pearsonclinical.eS/producto/64/nepsy-ii#sthash.KkrJMH74.dpuf
El test de Emparejamiento de Figuras Familiares o MFFT (del inglés, Matching Familiar Figures test), de Kagan, consiste en mostrar a los sujetos un dibujo y seis figuras de referencia, entre las cuales deben elegir la que sea idéntica a la del dibujo. Los estímulos de comparación difieren entre sí y con respecto al modelo tan solo en pequeños detalles. El test comprende 12 ensayos. Se registran el tiempo de latencia y la precisión de las respuestas. Un patrón de latencias de decisión breve, unido a una elevada tasa de errores, es indicativo de impulsividad.
Disponible en la web: http://aittea.autismosevilla.org/
Como ya se ha comentado anteriormente, el programa ANTEA trata de responder a las carencias existentes en cuanto a programas de intervención que se adaptasen al heterogéneo perfil del TEA.
La valoración en contextos naturales es imprescindible, en primeras edades, para la detección de posibles irregularidades en el desarrollo de las funciones ejecutivas y/o para conocer las habilidades del menor en relación a los procesos cognitivos. Esta valoración debería incluir una entrevista detallada con los padres del niño y sus profesores. Esta información debe completarse con exámenes complementarios que incluyan la observación y registro del comportamiento del menor tanto en actividades de juego semiestructurado y de juego espontáneo, como en actividades estructuradas que incluyan tareas de valoración cognitiva.
En la página web de AETAPI, (Asociación española de profesionales del autismo), podemos encontrar abundantes materiales de evaluación recopilados por la mesa de Evaluación de AETAPI: http://aetap¡. org/materiales-trabajo/. Concretamente entre los materiales descargables se encuentra un protocolo de evaluación de función ejecutiva que contiene pruebas para evaluar en edad preescolar (hasta 4 años):
- Respuesta demorada
- Tres Cajas
- Delayed nonmatching to sample
- Tarea A no B
- Tarea de la ventana
- Retirada del objeto
- Clasificación de cartas con cambio dimensional (DCCS)
- Spatial reversal.
Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST). Fue desarrollado con el objeto de evaluar el razonamiento abstracto y la habilidad para cambiar las estrategias cognitivas como respuesta a eventuales modificaciones ambientales. Es en este sentido que el WCST puede considerarse como una medida de la función ejecutiva, que requiere habilidad para desarrollar y mantener las estrategias de solución de problemas que resultan adecuadas para conseguir un objetivo a través de condiciones que implican cambios de estímulos.
La tarea del sujeto consiste en descubrir una regla o criterio de clasificación subyacente a través del emparejamiento de una serie de tarjetas que varían en función de tres categorías básicas (forma, color y número). Esta prueba es aplicable a partir de los seis años y medio, por lo queda fuera del ámbito de la atención temprana, pero la mantenemos a título descriptivo, ya que ha sido mencionada previamente.
https://es.scribd.com/doc/183977869/Test-de-clasificacion-de-tarjetas-de-Wisconsin4
Desde el punto de vista de las implicaciones terapéuticas y de tratamiento, como consecuencia de la disfunción ejecutiva, se pueden ver especialmente afectadas las habilidades adaptativas en la vida cotidiana. Como se ha comentado anteriormente, el programa TEACCH propone una organización del entorno y una presentación de las actividades que compensan las disfunciones ejecutivas más significativas del TEA y promueven la acción independiente. Para ello, utiliza sistemas visuales y provee rutinas predecibles y altamente estructuradas. El programa TEACCH permite una mayor productividad de las personas con TEA, además de contener protocolos que se pueden implementar fácilmente en una gran variedad de entornos, incluyendo la escuela, el trabajo, el hogar y la comunidad.
Algunos ejemplos de actividades que podemos utilizar para la intervención en función ejecutiva son los siguientes:
Cualquier tarea u objetivo puede secuenciarse en pasos. Si queremos conseguir un objetivo concreto, y lo secuenciamos en pequeños pasos, podremos ir evaluando cada uno de ellos, y si hay dificultades, ir directamente al paso que no está siendo conseguido. Por ejemplo, nos proponemos como objetivo que se lave los dientes solo.
Secuenciamos: 7. Ir al baño / 2. Coger el cepillo de dientes / 3. Abrir el grifo / 4. Mojar el cepillo / 5. Cerrar el grifo / 6. Poner pasta en el cepillo / 7. Lavar los dientes / 8. Escupir /9. Enjuagar / 10….
El ejemplo de hacer los deberes: Primero tienes que coger la agenda, copiar los deberes, coger el material que necesites, guardarlo en la mochila para llevarlo a casa. En casa, tienes que mirar la agenda, sacar lo que necesites, hacer los deberes, y volver a guardarlo todo para el día siguiente presentarlo en clase. Se puede ayudar con información visual para que le resulte más sencillo.
Utilizar órdenes claras y directas, y asegurando la comprensión. No olvidar dar el tiempo de reacción que necesite para poder ejecutar la tarea.
Una buena forma de trabajar las funciones ejecutivas puede ser a través de las rutinas diarias. Algunos ejemplos pueden ser los siguientes:
- Comer: (Poner la mesa: poner el mantel / poner los cubiertos, vasos, servilletas / poner el plato de comida).
- Deberes: (Preparar la mochila para el día siguiente: guardar los libros dentro de la mochila / guardar la agenda / guardar el estuche / cerrar la mochila / dejar la mochila en la puerta).
- Dormir: (Irse a la cama: dar las buenas noches / ir al baño / hacer pipí / lavarse los dientes / ir a la cama / dormir).
Vamos trabajando los objetivos poco a poco hasta que el niño o niña los realice de forma autónoma, una vez consolidados, programamos nuevas actividades.
Recuerda que los apoyos visuales siempre están presentes y las palabras orales se pierden con más facilidad; utilizándolos permitiremos una mejor comprensión e integración de la información, y, por tanto, fomentaremos una mayor autonomía.
Podéis encontrar bastantes ejemplos para trabajar esta área en: http://www.autismonavarra.com/materiales www.orientacionandujar.es http://elsonidodelahierbaelcrecer.blogspot.com.es/
La atención es el mecanismo que está implicado directamente en la recepción activa de la información, no solo desde el punto de vista de su reconocimiento, sino también como elemento de control de la actividad psicológica (García, 1997). La atención no es algo que funcione de manera autónoma e independiente, sino que está relacionada con distintos procesos tanto de tipo cognitivo como de motivación. Por ello, quizá es más conveniente hablar de procesos atencionales, que en el sentido que estamos comentando, son fundamentales en la conducta humana porque determinan las fuentes de información que serán procesadas. El estudio y la comprensión de los procesos de atención y su desarrollo pueden entenderse como prerrequisitos para el desarrollo de las funciones cognitivas complejas.
Conviene considerar, en relación con el campo del trastorno del espectro del autismo, los siguientes procesos de atención (Martos, 2008):
- Atención selectiva
Es la capacidad de discriminar estímulos dentro de conjuntos y reconocerlos y procesarlos con el mínimo error. El proceso comienza con una fase de selección espacial y, posteriormente, con otra basada en las características del objeto. Ambas fases pueden coexistir simultáneamente. La atención selectiva precisa de habilidades visuales de control y de reconocimiento.
- Atención sostenida
La atención sostenida se relaciona más bien con la capacidad de concentración y suele estar muy condicionada por el déficit de atención con o sin hiperactividad.
- Atención dividida
Es el tipo de proceso de atención que se produce cuando, ante una sobrecarga estimular, se distribuyen los recursos atencionales con los que cuenta el sujeto para solucionar o enfrentarse con una tarea compleja.
- Atención conjunta
Se refiere a la capacidad que tienen las personas de coordinar su atención con otra persona en relación con un objeto o una situación. Esta capacidad comienza a emerger durante el sexto mes de vida y se manifiesta en distintos tipos de conducta.
- Velocidad de procesamiento
La velocidad de procesamiento es una habilidad que se define como el tiempo que le lleva a una persona hacer una tarea mental. Tiene que ver con la velocidad en la que una persona capta y reacciona a la información que recibe, ya sea por vía visual (letras y números), auditiva (lenguaje) o del movimiento. Es decir, la velocidad de procesamiento es el tiempo que se tarda entre que se recibe el estímulo y se emite una respuesta.
Las personas con autismo suelen ser bastante competentes en el procesamiento de características de estímulos (no sociales) y particularmente hábiles para detectar características detalladas en un entorno visual, mientras que pueden mostrar una dificultad en el procesamiento global visual de figuras (Happé, 1996), lo que, entre otros aspectos, se ha constituido como apoyo experimental a la explicación psicológica de coherencia central débil en el autismo. Parece que más que un déficit general, las personas con TEA tendrían dificultades para la transición de un tipo de estímulos a otros y desengancharse de un foco de atención (Mann y Walker, 2003). Las personas con autismo no tienen dificultad para focalizar la atención, pero sí se muestran más lentas y menos certeras cuando tienen que cambiar rápidamente la atención entre modalidades sensoriales. Las actividades de atención conjunta, que son probablemente una de las habilidades mejor estudiadas en el TEA, se han descrito ya en el capítulo de Interacciones Sociales.
Dado que el concepto de atención es complejo como hemos visto, es fácil comprender que muchas de las pruebas marcadoras de atención no miden lo mismo. También sabemos que la atención no es unitaria, que la constituyen componentes diversos (atención selectiva, dividida, conjunta…) de manera que unas pruebas miden unos componentes, otras miden otros, algunas los miden todos o varios en mezclas heterogéneas. Las pruebas más utilizadas son los siguientes:
La Tarea de Atención Sostenida en la Infancia – Revisada (CSAT-R) es una versión de las denominadas tareas de ejecución continua o (CPT) para la evaluación de la capacidad de atención sostenida en menores. La tarea se aplica por ordenador, por lo que resulta sencilla y motivante para los niños y niñas. Consiste en presionar la barra espaciadora del teclado cada vez que aparece en pantalla una secuencia de números determinada. El informe de la CSAT-R es sencillo, intuitivo y completo. Contiene información numérica y gráfica de los resultados de la prueba, además de un informe narrativo detallado de los mismos. La CSAT-R ofrece un desglose detallado del tipo de errores que ha cometido el menor en función de su causa (perserveración, distracción, impulsividad o azar).
https://csat2.files.wordpress.com/2007/10/manual csat online cast.pdf
El test Formas Idénticas-R (revisado) tiene la finalidad de evaluar la capacidad atencional, así como la rapidez y la aptitud visoperceptivas. La ejecución de la prueba también proporciona información sobre la concentración en tareas cuyo contenido es en sí mismo poco gratificante, la resistencia a la monotonía, la perseverancia en una tarea repetitiva, etc. Se trata de una prueba de discriminación visual que se apoya en los principios de semejanza-diferencia respecto a un modelo dado. En concreto, consta de 60 estímulos gráficos compuestos por un elemento modelo y cinco opciones de respuesta posibles. El evaluado debe determinar qué elemento gráfico es igual al modelo presentado, existiendo tan solo una opción correcta en cada ítem.
El D2 es un test de tiempo limitado que evalúa la atención selectiva mediante una tarea de cancelación. Mide la velocidad de procesamiento, el seguimiento de unas instrucciones y la bondad de la ejecución en una tarea de discriminación de estímulos visuales similares. La atención no se aprecia como una aptitud simple, sino que se ofrecen nueve puntuaciones distintas que informan acerca de la velocidad y la precisión junto con otros aspectos importantes como son la estabilidad, la fatiga y la eficacia de la inhibición atencional.
https://es.scribd.com/doc/173754371/Prueba-d2-de-Atencion-MANUAL
El AGL evalúa la rapidez y precisión perceptivas en una tarea que exige la distribución de la atención en dos niveles de un estímulo visual: global y local. Es un instrumento especialmente indicado para la detección de dificultades a la hora de prestar suficiente atención a los detalles de un estímulo, de mantener la atención en una tarea prolongada en el tiempo, de procesar dos o más fuentes de información, o de mantener la atención ante estímulos irrelevantes.
Para conseguir que este proceso, se desarrolle de manera adecuada, debemos, a la hora de presentar los estímulos, hacerlo de manera sucesiva (visual, auditivo, táctil) para poder llegar a un procesamiento en serie. De esta manera, el procesamiento de la información llega más adaptadamente hacia los procesos cognitivos requeridos y por lo tanto se accede al aprendizaje en cuestión. Otra manera práctica de llegar adecuadamente a trabajar el proceso de atención en estos trastornos es, sobre todo en las primeras etapas o aprendizajes, el de proporcionar objetos que puedan explorarse con diferentes sentidos. Hay que intentar comenzar, cuando se presentan, por estímulos nítidos (sonidos, sabores…) para ir poco a poco haciéndolos más ambiguos y mezclados o, de igual manera, comenzar desde los más próximos al cuerpo, para ir poco a poco alejándolos.
Los ejemplos de intervención que proponemos son los siguientes:
- Compartir juegos y actividades interactivas persona-objeto-persona, centradas en compartir acciones y atención conjunta sobre objetos externos a la diada adulto-niño; comenzando por juegos simples, más centrados en las sensaciones y en la contingencia social derivada de la reacción del adulto que en la propia actividad conjunta. Se incluyen, por ejemplo, juegos de pompas, juegos de tocar instrumentos musicales, juegos de construcciones compartidas, lanzarse pelotas, compartir un cuento o el contenido de una caja con juguetes o sorpresas, los juegos de parejas, etc.
- Dirigir la mirada hacia el adulto cuando le llaman y/o hablan.
- Mirar al adulto cuando este interrumpe repentinamente un juego o acción previa del niño, por ejemplo, la intención del menor de coger un objeto o la acción del adulto de meterle algo en la boca, hacerle saltar o hacerle cosquillas, o para provocar la repetición de ese juego o acción.
- Localizar o seguir con la mirada el punto que se le señala e indica verbalmente (aquí o mira), en contextos significativos o de ayuda para el menor (por ejemplo, al hacer un puzle, al localizar un objeto que quiere o que se le ha caído), pero solo objetos muy próximos o que el adulto toca o casi toca con el dedo.
- Establecer contacto ocular con las personas cuando entrega o pide un objeto.
- Enseñar a esperar su turno en juegos motores o de ejercicio motor no-cooperativos, tipo saltos de obstáculos, subir a un tobogán o encestar en canasta en grupos de al menos dos o tres niños.
Se pueden encontrar ejercicios en: www.orientacionandujar.es
Y en los álbumes Web de Picasa:
http://p¡casaweb.google.com/snucelo/CAB3Atenc¡NYMemoria?feat=blogger#520442 3230821607826 http://p¡casaweb.google.com/snucelo/CAB4AtencionYMemor¡a?feat=blogger#