La sordera es cuestión de grados -leve, mediana, severa y profunda-, que junto con el momento de aparición -prelocutiva o postlocutiva- y el tipo de sordera -de percepción, de transmisión o mixta-, afectará más o menos al desarrollo y uso de la comunicación oral.
La sordera que más compromete al desarrollo cognitivo-lingüístico es la sordera neurosensorial bilateral profunda prelocutiva, objeto de nuestra atención y a los que nos referimos con el término “sordera” simplemente. Neurosensorial hace referencia a lesión de la cóclea, donde se lleva a cabo la primera categorización y análisis de los sonidos.
Tres son las principales discapacidades que genera: la primera y más concreta se refiere a las restricciones que impone al desarrollo cognitivo, lingüístico y comunicativo de quien la padece.
La segunda y más general es que reduce las experiencias sociales limitando la educación y los conocimientos que los niños oyentes aprenden de forma incidental y el sordo debe aprenderlos de forma intencional.
La tercera, al terminar la etapa de la formación básica, los sordos se encuentran menos preparados que sus compañeros oyentes para competir en el campo laboral, disfrutan de menos oportunidades y sus opciones de elección de trabajo son menores.
Es necesario insistir en la necesidad de un sistema compartido de comunicación como requisito para la integración[1].
Los conocimientos lingüísticos ayudan a la percepción del habla mediante lectura labiofacial, pero la lectura labiofacial no contribuye a mejorar los niveles lingüísticos. Desde hace siglos, se ha venido buscando un sistema de apoyo capaz de hacer visible el habla en los labios. Actualmente se dispone de un sistema manual, el Cued Speech (Cornett, 1967, 1992). En español, La Palabra Complementada, Torres y Ruiz, 1996), que adaptado a más de 67 idiomas está dando muy buenos resultados, y un sistema computerizado, el Autocuer (Cornett, 1986).
El alto interés que tiene para el sordo llegar a ser un buen lector está justificado por la necesidad de convertirse en un aprendiz autónomo.
Los nueve factores de riesgo más sobresalientes son los siguientes: antecedentes familiares, que darán lugar a las llamadas sorderas hereditarias; bajo peso al nacer, por debajo de los 1.500 gramos; malformación congénita craneofacial; hiperlirrubinemia; infección pre p postnatal; ototoxicidad; hipoxia; convulsiones y, finalmente, permanencia en la UCI durante más de 48 horas.
Teorías
Evaluación
La audición o su déficit, la sordera, se evalúa mediante pruebas audiométrica, que sirven para conocer el tipo y grado de sordera.
La evaluación clínica es el paso previo a la intervención para actuar sobre la causa o paliar los efectos de la sordera. La intervención, una vez diagnosticada la pérdida auditiva, puede ser de tres tipos -técnica, médico-quirúrgica y logopédica-, dependiendo del tipo, grado y momento de adquisición de la lesión. El tratamiento técnico se centra en la implantación de prótesis auditivas, normalmente externas y de fácil manejo. El médico-quirúrgico abarca tanto medicación como eliminación de la lesión mediante intervención quirúrgica (las sorderas de transmisión tienen buen pronóstico por esta vía, no así las neurosensoriales o de percepción). El tratamiento logopédico se propone paliar las secuelas de la sordera en relación con el desarrollo cognitivo y verbal, por lo que suele tener lugar en la infancia principalmente y más ligado al marco educativo que al hospitalario.
Las pruebas audiométricas se dividen, en una primera aproximación, en objetivas y subjetivas. Las primeras son automáticas y no requieren colaboración del sujeto, siendo cinco las principales: potenciales evocados[2], electrococleografía, impedanciometría, timpanometría y otoemisiones acústicas. Las subjetivas sí exigen la contribución del paciente. En este bloque están los distintos tipos de audiometrías (tonal, vocal y verbotonal).
Una vez pasadas las pruebas audiométricas, los datos se reflejan en una tabla de doble entrada, llamada audiometría, cuyo eje de ordenadas representa las intensidades a que se ha percibido cada frecuencia, y el eje de abscisas, en la cabecera o pie de la gráfica indistintamente, representa las frecuencias que han sido evaluadas, que ordinariamente son las de 125, 250, 500, 750, 1000, 2000, 3000, 4000 y 8000 Hz.
La dinámica del campo auditivo humano está entre 10 dB y 120 dB, en lo que a intensidad se refiere, y entre 15 Hz y 16.000 Hz, en lo referente a frecuencias. Dentro de este campo auditivo se encuentra una zona privilegiada, llamada zona de frecuencias conversacionales, por ser la zona donde mejor se perciben los sonidos del habla. Esta zona está entre 500-5.000 Hz y entre 40-100 dB.
Si lo que se persigue es que el sordo hable, a medio o largo plazo, nada mejor que entrenar el oído y la articulación (oralismo clásico). Si lo que se pretende es la comunicación desde el primer momento y de la manera más cómoda para el sordo, lo mejor sería empezar por el lenguaje de signos.
_____ Evolución de bases empíricas del tratamiento
- Oralismo
- Gestualismo: lenguaje de signos
- Bimodalismo: El bimodalismo es el uso simultáneo de signos y palabras en la comunicación. De la lengua oral toma la estructura sintáctica y de la lengua de signos toma los signos correspondientes a las palabras.
_____ Programa estructurado de tratamiento
Sin despreciar los casos de sorderas leves (20 % de pérdida auditiva), moderadas (40% de pérdida) y severas (60% de pérdida), aquí nos referiremos a las sorderas profundas prelocutivas (80% o más de pérdida auditiva).
Donde se juega la eficacia del proyecto rehabilitador es en el grado de participación de los padres. La intervención de los padres tiene el máximo protagonismo en la etapa preescolar y lo va perdiendo, en lo que a la intervención logopédica se refiere, conforme crece y progresa el niño.
La intervención logopédica del sordo tiene que incidir tanto en el desarrollo de estrategias cognitivas como en el desarrollo de un lenguaje eficaz para comunicarse y aprender de forma autónoma.
El programa de intervención ha de servir para estructuras dos grandes universos interrelacionados: el universo del pensamiento y el universo del lenguaje.
Secuencia resumida de las etapas y objetivos del proyecto de intervención
Estas tareas y objetivos no son exclusivos de cada etapa, sino sumativos; o sea, está claro el momento de introducirlos en el programa, pero no el de retirarlos de éste.
- Elección de modalidad comunicativa (oral, gestual o mixta), que dé al niño los elementos (palabras o gestos) necesarios para comunicarse.
- Diseño de objetivos a corto, medio y largo plazo.
- Información y formación de los padres para que colaboren eficazmente.
- Implantación de ayudas técnicas (audífonos convencionales, implantes cocleares, etc.).
- Desarrollo cognitivo-lingüístico lo más cercano posible a lo que es normal para cada edad cronológica.
- Concreción del diagnóstico clínico (tipo y grado de sordera, deficiencias asociadas, rasgos de personalidad destacables, etc.).
- Primeros contactos con el grupo de iguales (guardería, escuela infantil, etc.).
- Elección de centro escolar.
- Afianzamiento de los procesos básicos.
- Mejora de los procesos psicolingüísticos (percepción, comprensión, producción) haciendo hincapié en la articulación.
- Introducción al aprendizaje lector.
- Perfeccionamiento lectoescritor hasta convertir al sujeto en un aprendiz autónomo. En nuestro idioma, por ser el más transparente de nuestro entorno cultural, el proceso de convertirse en un lector eficaz está estrechamente ligado al conocimiento de la lengua oral.
- Afianzamiento de los distintos niveles de análisis lingüístico (fonético, morfosintáctico, semántico y pragmático), que no pueden comprenderse ni deben trabajarse aisladamente. Al hablar seleccionamos y combinamos palabras. Los manuales, siguiendo terminología de Jacobson, describen la selección de palabras en la frase como las operaciones hechas en el eje vertical y la combinación de palabras como las operaciones hechas en el eje horizontal. El eje vertical es el dominio del significado de las palabras, que abarca desde los sinónimos a las metáforas, mientras que el eje horizontal es el dominio del significado de la proposición, o dicho con términos más gramaticales, de la sintaxis. Metáfora y metonimia, como figuras literarias, o afasia metafórica (dificultad en la selección de palabras) y afasia metonímica (combinaciones aberrantes de palabras), como patologías descriptivas, son algunos de los aspectos analizables en las dimensiones vertical/horizontal del lenguaje, respectivamente.
- Entrenamiento en el aprendizaje autónomo.
- Estrategias de aprendizaje.
- Aplicación de los conocimientos lingüísticos al aprendizaje de conocimientos académicos.
- Construcción de puentes entre el lenguaje natural y el lenguaje formal.
- Decidir sobre los apoyos psicopedagógicos necesarios para su integración.
La intervención logopédica, en casos de sordera profunda prelocutiva, debe intentar resolver dos tipos de problemas:
- A corto plazo, restablecer el intercambio lingüístico entre el sordo y su entorno familiar introduciendo algún sistema de comunicación alternativo (lengua de signos) o aumentativo (bimodal y/o palabra complementada). De esta manera, la familia se integra en el proceso de estimulación temprana contribuyendo no sólo al desarrollo cognitivo y lingüístico del sordo, sino también a su equilibrio psicoafectivo.
- A medio y largo plazo, preparar al sordo para la etapa escolar y sociolaboral. Respecto a la etapa escolar, será deseable que el sordo acceda a la escuela con un desarrollo cognitivo y lingüístico similar a sus compañeros oyentes, que le permita afrontar adecuadamente el reto académico más importante para toda su vida, el aprendizaje lector.
Se trata de un modelo oral complementado, cuyas tres herramientas básicas son:
Nutricion enteral y parenteral
- el método verbotonal, que persigue la corrección de los parámetros suprasegmentales del habla;
- la palabra complementada (en adelante LPC), que intenta recrear la inmersión lingüística imprescindible para que se desarrolle el lenguaje de forma natural, y
- un programa de enriquecimiento instrumental con el que se estimula el desarrollo cognitivo.