El trastorno por hiperactividad con déficit atencional, o más brevemente el trastorno hiperactivo, es una etiqueta diagnóstica que identifica a niños que presentan problemas atencionales, de impulsividad, de autocontrol y de sobreactividad motora. Se trata de una población heterogénea, con grandes diferencias en su sintomatología y en el tipo de ambiente que la desencadena, la cual, además, se asocia frecuentemente con otros trastornos comportamentales.
La definición de la hiperactividad se articula a través de tres conceptos clave: falta de atención, impulsividad y sobrecatividad.
Bajo el rótulo “problemas atencionales” se han equiparado, a veces, la distracción sobre tareas de rendimiento, la atención selectiva (tareas de focalización), la atención dividida (tareas de capacidad) y la atención sostenida (tareas de vigilancia).
La impulsividad es un déficit para inhibir conductas en respuesta a demandas situacionales. Ha de distinguirse la “impulsividad social” de la “impulsividad cognitiva”.
La sobreactividad podríamos definirla como la presencia de niveles excesivos. para la edad del niño, de actividad motora o verbal.
El trastorno por déficit atencional con hiperactividad es un trastorno del desarrollo caracterizado por niveles de falta de atención, sobreactividad e impulsividad inapropiados desde el punto de vista evolutivo. Estos síntomas se inician, a menudo, en la primera infancia, son de naturaleza relativamente crónica y no pueden atribuirse a alteraciones neurológicas, sensoriales, del lenguaje o motoras graves, a retraso mental o a trastornos emocionales importantes.
La problemática asociada a la hiperactividad normalmente se concentra en estas áreas: trastorno disocial, dificultades de aprendizaje y déficits cognitivos, trastornos emocionales con baja autoestima y problemas de relación social.
La mayoría de los niños hiperactivos presentará cocientes intelectuales ligeramente por debajo de la normalidad, sin descartar que muchos puedan estar entre los límites de la normalidad y otros pocos cerca de la deficiencia.
Resumen de los criterios diagnósticos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad según el DSM-IV-TR (APA, 2000)
A) (1) o (2)
- Seis (o más) de los siguientes síntomas de falta de atención han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa y poco lógica en relación con el nivel de desarrollo:
Falta de atención
- A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
- A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
- A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
- A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender las instrucciones).
- A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
- A menudo evita, le disgusta o es renuente a realizar que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).
- A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).
- A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
- A menudo es descuidado en las actividades diarias.
2. Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa y poco lógica en relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
- A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
- A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
- A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
- A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
- A menudo “está ocupado” o suele actuar como si “estuviera impulsado por un motor”.
- A menudo habla en exceso.
Impulsividad
- A menudo emite bruscamente las respuestas antes de haber sido terminadas las preguntas.
- A menudo tiene dificultades para esperar su turno.
- A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos).
B) Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o de falta de atención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.
C) Algunas alteraciones provocadas por los síntomas están presentes en dos o más ambientes (por ejemplo, en la escuela y en casa).
D) Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento social, académico o laboral.
E) Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Epidemiología
En la edad preescolar la falta de atención y la sobreactividad no son indicativas por sí solas de hiperactividad. Más del 40 % de los niños de estas edades manifiesta problemas en estas áreas según apreciaciones de padres, maestros o, incluso, clínicos, aunque suelen ser pasajeros.
En las primeras edades, hay que prestar atención a múltiples conductas relacionadas con un exceso de agitación o de “bullicio”, siempre cambiando de actividad sin un momento de descanso, muy dado a pequeños accidentes domésticos y con problemas ante tareas que exijan un mínimo de atención o habilidad motora.
En la edad escolar es cuando el trastorno de la hiperactividad incide con mayor gravedad.
Teorías
Han habido distintos modelos explicativos de la hiperactividad: teoría biológicas, el modelo atencional de Virginia Douglas y el modelo motivacional de Russell Barkley.
Para Barkley el problema básico de la hiperactividad se articula sobre estos dos factores: una relativa insensibilidad a los estímulos ambientales socialmente relevantes y un déficit en las conductas gobernadas por reglas. Estos factores son los causantes (y no los resultados) de los problemas d atención sostenida, falta de esfuerzo, desinhibición de conductas e impulsividad observados en los niños hiperactivos, así como de su estilo motivacional caracterizado por búsqueda continuada de estimulación, necesidad de refuerzo extrínseco, incapacidad de demora de los reforzadores, baja susceptibilidad a estímulos aversivos, etc.
Evaluación
En la evaluación de la hiperactividad es frecuente que se vean implicados otros profesionales, además del psicólogo, como pueden ser neurólogos y pediatras, especialmente si se trata de niños de corta edad.
Las entrevistas clínicas a padres y maestros suelen ser el procedimiento inicial en la evaluación de la hiperactividad o cualquier otro trastorno infantil.
Las escalas y cuestionarios para padres y maestros son el instrumento de evaluación más utilizado en el trastorno hiperactividad.
El Cuestionario de Conducta Infantil de Achenbach y Edelbrock (1983-1984).
En cuanto a medidas aplicables directamente al niño podemos diferenciar entre las pruebas de atención, las medidas de impulsividad y los tests neuropsicológicos. Los errores de omisión y comisión han demostrado diferenciar significativamente a niños hiperactivos y normales.
Los procedimientos de observación directa son el complemento ideal y necesario, tanto si se ha optado por una evaluación a través de entrevistas/cuestioanrios, como si se han incorporado medidas más objetivas.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico
Además de los estimulantes, también se han empleado otros fármacos como, por ejemplo, tranquilizantes y, en menor medida, antidepresivos y sales de litio.
Los fármacos estimulantes, particularmente el metilfenidato (Ritalin/Rubifen), aunque también se utilizan la dextroanfetamina (Dexedrina) y la pemolina (Cylert). La supresión del tratamiento provoca una reaparición de la sintomatología hiperactiva, con lo cual el pronóstico de los niños tratados no se modifica sustancialmente.
La mayoría de los clínicos entiende que la utilización de psicofármacos es especialmente útil en la primera fase del tratamiento, en períodos agudos del trastorno o, simplemente, cuando no es posible otro tipo de terapia, pero normalmente necesita complementarse con una intervención cognitivo-conductual.
Tratamiento cognitivo-conductual
Junto a los procedimientos derivados de los modelos anteriores (con técnicas como la economía de fichas, programas de refuerzo, coste de respuesta, tiempo fuera y contratos de contingencias), de técnicas cognitivas o cognitivo-conductuales, como son el entrenamiento en autoinstrucciones, la terapia de solución de problemas o los métodos de autocontrol.
Tratamientos combinados
Desde hace años se viene probando la eficacia de tratamientos mixtos, integrados frecuentemente por medicación estimulante (preferentemente, metilfenidato) y técnicas de manejo de contingencias, entrenamiento a padres y profesores, junto con procedimientos cognitivos como el entrenamiento en autoinstrucciones y en solución de problemas.
Programa de intervención cognitivo-conductual para tratar la hiperactividad en el colegio
Objetivos
Pretende favorecer explícitamente la realización de actividades que contribuyan a eliminar o reducir los déficits de atención y las dificultades de aprendizaje de los niños hiperactivos, a modificar comportamientos característicos y a capacitarlos para ejercer control sobre su propia conducta y disponer de habilidades y estrategias que les permitan analizar los problemas, indagar sobre posibles soluciones, optar por aquellas que resultan ser más adecuadas y aplicarlas, finalmente, en su vida cotidiana.
- El tratamiento cognitivo-conductual para tratar la hiperactividad se pone en práctica en el medio natural, circunstancia que implica el trabajo y entrenamiento directo de las personas responsables del niño, padres y educadores.
- Identificación y control de los efectos ambientales que fomentan y mantienen las conductas perturbadoras en clase y, por el otro, la intervención sobre las dificultades de aprendizaje.
- Las técnicas de manejo de contingencias.
- Todo programa de intervención también contempla la enseñanza de estrategias y habilidades cognitivo-sociales.
Estructura y contenido del programa de tratamiento
- Entrenamiento del profesor
Objetivos: Informar sobre pautas de actuación correctas con los niños, explicar los principios de aprendizaje en los que se basan los comportamientos alterados y precisar el efecto que sus propias conductas pueden generar en los alumnos.
Actividades a desarrollar:
- Dar información sobre el trastorno y sobre las pautas, principios y técnicas de aprendizaje.
- Informar y debatir acerca del contenido de la intervención específica.
- Discusión y debate sobre los posibles problemas, inconvenientes y obstáculos asociados a la puesta en práctica del tratamiento.
2. Promover la implicación y motivación del niño hacia el programa
Objetivos: Informar al niño del contenido de la intervención y de los objetivos finales, precisando, no obstante, los logros que se pretenden obtener a corto plazo.
Actividades a desarrollar:
- Información verbal sobre los objetivos y contenido del programa.
- Descripción de los comportamientos que serán reforzados.
- Visualización de ejemplos.
- Debate sobre los beneficios y ventajas a largo plazo del programa.
3. Control ambiental y planificación de tareas
Objetivos: Esta actuación está destinada a modificar los estímulos del medio relacionados con los problemas de comportamiento identificados, a programar las tareas académicas adecuadas y desarrollar la instrucción estratégica.
Actividades a desarrollar:
- Efectuar cambios en la disposición y ubicación del niño en clase.
- Realizar tareas que implican control visomotor-cognitivo.
- Combinar las actividades escolares con ejercicios encaminados a desarrollar inhibición muscular y aprender a relajarse.
- Enseñanza directa de estrategias de actuación ante tareas escolares.
4. Aplicación de los procedimientos de manejo de contingencias seleccionados
Objetivos: La intervención consiste, de manera general, en reducir la conducta hiperactiva que interfiere con el aprendizaje y aumentar el rendimiento académico a través de recompensas otorgadas no sólo por la actuación académica, sino también por la utilización de las estrategias de actuación que se han ido enseñando en la fase anterior.
Actividades a desarrollar:
- Diseñar un sistema de economía de fichas aplicable en cada caso específico.
- Elaborar registros diarios de ganancias/pérdidas.
- Diversificar los reforzadores de apoyo.
5. Entrenamiento cognitivo
Objetivos: Se pretende que el niño aprenda una estrategia general de solución de problemas y planificación de las actuaciones, basándose en el uso del lenguaje para regular el comportamiento y desarrollándose en función de las teorías de solución de problemas y de autocontrol.
Actividades a desarrollar:
- Aplicación de distintos tipos de autoinstrucciones en diferentes tareas académicas.
- Entrenamiento en habilidades de solución de problemas.
- Práctica de las estrategias cognitivas en imaginación.
- Empleo y práctica de las estrategias aprendidas.
6. Mantenimiento y generalización. Entrenamiento de padres
Objetivos: Formar y entrenar a los padres en principios de aprendizaje para que éstos aprendan habilidades y pautas de conducta encaminadas a regular y alterar eficazmente los comportamientos anómalos de los niños.
Actividades a desarrollar:
- Análisis del estado y naturaleza de las interacciones padres-hijo.
- Entrenamiento para prestar atención a las conductas problemáticas y dar instrucciones, órdenes precisas y claras.
- Entrenamiento para ignorar conductas alteradas y reforzar los comportamientos adaptados.
Se ha de llevar a cabo la prevención del trastorno fomentando el desarrollo del sistema de autorregulación individual a través de estrategias generales de actuación (planificación previa, generación de alternativas, anticipación de consecuencias, etc.), junto a estrategias específicas, ligadas directamente a tareas o situaciones concretas, que se aprenden mediante instrucción y modelado.
Anexos