LA ENCOPRESIS

La característica esencial de la encopresis es la eliminación repetida de las heces en lugares inadecuados (criterio A), en la mayoría de las ocasiones totalmente involuntaria, por lo menos una vez al mes durante un mínimo de 3 meses (criterio B).

Para efectuar el diagnóstico deben cumplirse además dos condiciones: a) la edad cronológica del niño debe ser por lo menos de 4 años (o, para los niños con retraso del desarrollo, una edad mental mínima de 4 años) (Criterio C), y b) la incontinencia no puede deberse exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, laxantes) ni de una enfermedad médica, excepto por algún mecanismo que implique estreñimiento (criterio D).

Dos modalidades básicas de encopresis: a) con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento (la denominada encopresis retentiva), y b) sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento (encopresis no retentiva).

Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de encopresis (APA, 2000)

Se han descrito dos tipos de curso de encopresis:

a) Encopresis primaria (ausencia de control), en la que el niño nunca ha adquirido el control voluntario de los mecanismos de evacuación intestinal.

b) Encopresis secundaria (pérdida de control), en la que el problema se desarrolla una vez que el niño ya había adquirido la continencia rectoanal y la había ejercitado durante al menos 12

En el diagnóstico de encopresis deben excluirse tres posibles causas alternativas de incontinencia:

1. Enfermedad de Hirschprung o megacolon congénito.
2. Megacolon idopático o adquirido.
3. Prolapso rectar, en el cual, la mucosa rectal se prolapsa a través del ano hacia el exterior y secreta un moco fecal semilíquido sobre la ropa interior.

La prevalencia de encopresis en la población pediátrica se sitúa en torno al 1,5%. Se trata de un problema menos frecuente que la enuresis, disminuye con la edad y es raro en la adolescencia.

En el desarrollo del trastorno parece tener especial importancia una enseñanza inapropiada de las habilidades defecatorias, bien sea por inconsistencia en el entrenamiento, por excesiva rigidez y exigencias del mismo o, incluso, por iniciar el aprendizaje de la defecación voluntaria cuando el niño aún no está suficientemente maduro a nivel biológico para poder atender estos requerimientos (generalmente alrededor de los 18-24 meses de vida).

Los padres de los niños encopréticos eran más inestables emocionalmente y no se relacionaban bien con sus hijos.

Los niños encopréticos muestran en mayor medida que los no encopréticos rasgos psicopatológicos tales como ansiedad, pérdida de confianza en sí mismos, poco control sobre sus impulsos agresivos, dificultades en el ajuste escolar, problemas en la relación con sus compañeros y temores infundados.

Posicionamiento Web

La mayoría de los niños con encopresis presenta estreñimiento crónico. Como consecuencia de la retención prolongada de materia fecal, el recto se dilata hasta niveles que pueden incluso llegar a duplicar su capacidad normal, con lo cual se deteriora la sensación de llenado rectal. Además, al permanecer tanto tiempo las heces acumuladas, éstas se vuelven cada vez más duras, compactas y difíciles de expulsar, ya que le mecanismo de absorción de agua de las heces acumuladas continúa intacto. Esto contribuye a que las defecaciones se vuelvan laboriosas e, incluso, en no pocas ocasiones, dolorosas, con el que el niño aprende a evitar ir al baño o incluso a inhibir la defecación, lo que conllevaría un mantenimiento del problema a través de condicionamiento de evitación.

Entrevista clínica

Su función principal es el descomponer el problema que presenta el niño en unidades conductuales definidas topográfica y funcionalmente, permitiéndonos una primera aproximación al problema y sugiriéndonos posibles causas del mismo.

Una de las primeras cuestiones a abordar es la historia del problema. Se tratará de concretar si la encopresis se acompaña o no de estreñimiento.

Este diagnóstico diferencial inicial entre encopresis primaria y secundaria, por un lado, y encopresis retentiva o no retentiva por otro, es muy importante, ya que a partir de ese momento el foco de atención del terapeuta, las áreas a explorar y las cuestiones puntuales a analizar dentro de cada una de ellas, pueden ser sensiblemente diferentes. Si estamos ante un niño con encopresis secundaria, el terapeuta centrará parte de sus esfuerzos en el análisis de las condiciones que han podido estar asociadas con el inicio de la pérdida de control.

Durante la entrevista el terapeuta deberá obtener información específica acerca de los hábitos de evacuación intestinal, así como una descripción del patrón de incontinencia, el cual incluirá aspectos tales como frecuencia de los episodios de incontinencia, cantidad y consistencia de la materia fecal no controlada, posible relación de los episodios de pérdida de control con ciertas comidas y actividades, factores que incrementan o disminuyen la probabilidad de parición del problema, entre otros. También las posibles consecuencias psicosociales del trastorno.

Exploración física

Será realizado por un médico especialista. El propósito principal del examen digital es evaluar los aspectos que se relacionan seguidamente:

1. Tono de reposo del EAI¹¹, percibido como la resistencia ofrecida a la inserción del dedo del examinador.
2. Fuerza de concentración del EAE, valorada en función de la presión ejercida alrededor del dedo del examinador cuando el sujeto es alentado a contraer.
3. Tamaño de la ampolla rectal (el recto está normalmente dilatado, pero una dilatación excesiva puede ser indicativa de estreñimiento crónico.
4. Presencia de materia fecal en el recto.

Registros conductuales

Obtener de esta manera datos objetivos sobre las pautas de defecación del niño a fin de establecer la línea base inicial, sino también conocer otros aspectos determinantes del mismo tales como circunstancias en las que aparece, latencia de los episodios de pérdida de control y diferentes síntomas y circunstancias asociadas a éstos.

El registro conductual típico a utilizar en la encopresis debe incluir al menos los siguientes aspectos:

1. Frecuencia de los episodios de pérdida de control.
2. Consistencia, tamaño y cantidad de las heces.
3. Contexto social y ambiental del episodio de incontinencia: momento del día, dónde se produce y quién(es) estaba(n) presente(s).
4. Conducta del niño durante el episodio encoprético (por ejemplo, intenta llegar al lavabo, solicita ayuda, etc.).
5. Conducta del niño después del episodio encoprético (por ejemplo, continúa su actividad y lo trata de ocultar, informa del episodio, requiere higiene, etc.).
6. Cómo reacciona el medio ante la pérdida de control por parte del niño (por ejemplo, ignorando el episodio encoprético, castigando al niño, etc.).
7. Secuencia de conductas apropiadas o inapropiadas que realiza el niño en el aseo.
8. Frecuencia de defecaciones voluntarias. ^[1]
9. Grado de dificultad experimentada para defecar.
10. Grado de malestar y/o dolor durante la defecación.
11. Consistencia, tamaño y cantidad de las heces expulsadas en las defecaciones apropiadas.

Manometría anorrectal

La ventaja principal de la manometría anorrectal es que permite obtener índices relativamente independientes de la actividad de los esfínteres anales externo e interno durante la distensión rectal, además de posibilitar la estimulación controlada de los receptores rectales de ensanchamiento a fin de evaluar los reflejos anales, la capacidad de acomodación del recto y las sensaciones subjetivas del sujeto durante todo el proceso de distensión.

Las técnicas manométricas emplean globos o balones de tamaño variable, microtransductores de presión, cápsulas radiotelemétricas o catéteres múltiples perfundidos con líquido conectados a transductores de presión y a un equipo de registro multicanal.

Los principales parámetros a considerar en la exploración son los siguientes:

• Respuestas del canal anal en estado de reposo.
• Respuestas rectoesfintéricas ante la distensión rectal.
• Volumen umbral de percepción de distensión rectal.
• Contracción esfintérica voluntaria.
• Relajación esfintérica.

Electromiografía

La electromiografía (EMG) puede ser utilizada para registrar la actividad bioeléctrica de la musculatura del suelo pélvico, particularmente del EAE.

Ultrasonografía anal

Esta técnica permite la obtención rápida de imágenes, de tal forma que detectan un 100% de los defectos anatómicos o estructurales del complejo esfinteriano.

La ultrasonografía anal proporciona, por tanto, una información muy valiosa de cara a la posterior selección del tratamiento. Si se aprecia la existencia de una alteración en la integridad estructural de uno o ambos esfínteres, el diagnóstico del caso sería, más propiamente, de incontinencia fecal en alguna de sus variadas formas, y no de encopresis, pudiendo optar por la cirugía como alternativa terapéutica de elección; por el contrario, si no se evidencia ninguna anormalidad anatómica, el paciente podría beneficiarse de un tratamiento por medio de biofeedback o de un entrenamiento en hábitos defecatorios.

Existen diversas modalidades de intervención terapéutica susceptibles de ser utilizadas en el tratamiento de la encopresis, entre las que destacan la administración de laxantes, enemas y supositorios, el tratamiento dietético, el tratamiento farmacológico, las técnicas operantes, los procedimientos de biofeedback y el entrenamiento en hábitos defecatorios.

Tratamiento dietético

La manipulación de los hábitos alimenticios, particularmente en lo que se refiere a incrementar tanto el consumo de alimentos ricos en fibra (frutas, verduras y cereales) como la ingestión de agua. Los incrementos en la cantidad de fibra presente en la dieta se asocian a un mayor peso de las heces, a un aumento del número de deposiciones y a una disminución del tiempo de tránsito gastrointestinal.

El tratamiento dietético sólo estará indicado en aquellos casos de encopresis retentiva en los que la evaluación ponga de relieve la existencia de las deficiencias dietéticas.

Técnicas de biofeedback

El objetivo esencial de las técnicas de biofeedback (BF) es corregir la disinergia rectoesfinteriana o contracción puborrectal paradójica presente en algunos niños. Pueden utilizarse tanto procedimientos de biofeedback manométrico (BF-M) como de biofeedback electromiográfico (BF-EMG).

Entrenamiento en hábitos defecatorios

El objetivo fundamental de cualquier programa de entrenamiento en hábitos defecatorios es corregir los hábitos intestinales deficientes o inapropiados; más concretamente, el programa se dirige a la prevención del estreñimiento y a la instauración de conductas conducentes a la regularización e iniciación voluntaria del proceso defecatorio.

El entrenamiento contempla los siguientes aspectos:

1. Desimpactación inicial a través de un enema para vaciar el abdomen y recto de contenidos fecales acumulados.
2. Establecimiento de un momento determinado del día para llevar a cabo la defecación de modo regular (normalmente se fija unos 10-20 minutos después del desayuno, aprovechando de este modo la acción del reflejo gastrocólico).
3. Prevención del estreñimiento suministrando un enema cada dos o tres días si en ese período no se ha producido ninguna evacuación (régimen de evacuación asistida).
4. Restricciones y recomendaciones dietéticas y uso de agentes suavizantes a fin de favorecer el tránsito intestinal.
5. Utilización de procedimientos operantes a fin de establecer y fortalecer las conductas de iniciación voluntaria y consecución de la defecación, que incluye tanto el acto de defecar sin el uso de enemas como el mantenimiento de las ropas limpias al final del día.

Técnicas operantes

Entre los diversos procedimientos operantes susceptibles de utilización efectiva en el tratamiento de la encopresis destacan el refuerzo positivo, el control de estímulos, la economía de fichas y el ensayo conductual