MIEDOS, FOBIAS Y ANSIEDADES ESPECÍFICAS

MIEDOS, FOBIAS Y ANSIEDADES ESPECÍFICAS

Conviene diferenciar los miedos “normales” propios de la infancia, que remiten espontáneamente con el paso de los años, de los miedos “patológicos” o fobias, que requieren tratamiento.

El análisis topográfico de la ansiedad permite distinguir tres tipos de respuestas:

  1. Psicofisiológicas
  2. Motoras
  3. Cognitivas

En la ansiedad predominan las respuestas encubiertas dependientes de la estimulación interna y en el miedo las respuestas manifiestas dependientes de la estimulación externa.

Para considerar un miedo infantil como fóbico se requieren dos condiciones:

  1. Que resulte desproporcionado a las demandas de la situación.
  2. Que su elevada intensidad lo convierta en un comportamiento

Diferencias entre ansiedad y miedo

MIEDOS, FOBIAS Y ANSIEDADES ESPECÍFICAS

Diagnóstico del DSM-IV-TR (APA, 2000) para el trastorno por ansiedad de separación que señala que se precisan al menos tres de las manifestaciones de ansiedad para diagnosticarlo

MIEDOS, FOBIAS Y ANSIEDADES ESPECÍFICAS

Diferencias entre el trastorno por ansiedad de separación y las fobias específicas (APA, 1994)

MIEDOS, FOBIAS Y ANSIEDADES ESPECÍFICAS

Epidemiología

Teorías

Las fobias específicas se consideran fundamentalmente reacciones adquiridas.
Tres vías de adquisición: el condicionamiento directo, el aprendizaje por observación y/o la transmisión de información.

Evaluación

Inventarios de miedo

Los inventarios generales de miedos se han aplicado a niños a partir de 2 años (o a sus padres y maestros). Sus propiedades psicométricas son aceptables. Incluyen:
– Una lista amplia de situaciones potencialmente generadoras de miedo.
– Una escala tipo Likert, de tres o cinco puntos, para evaluar el grado de miedo infantil.
En nuestro país se han desarrollado dos inventarios de miedos: de Pelechano (1981) y el de Sosa, Capafons, Conesa-Peraleja, Martorell, Silva y Navarro (1993).
También hay la adaptación española del FSS-R.

Observación

En situaciones artificiales y en situaciones naturales.

Otras técnicas: Escalas de estimación y Registros psicofisiológicos.

Tratamiento

Méndez (1999) distingue cuatro estrategias generales para lograr que el niño interactúe con los estímulos fóbicos:

a) Reducir el grado de temor que genera la situación fóbica, mediante las técnicas de:

 Graduar la presentación de los estímulos fóbicos.
 Utilizar representaciones de los estímulos fóbicos.
 Disponer de un ambiente relajante y seguro.

b) Proporcionar ayudas externas al niño para que se aproxime al objeto fóbico:

 Estímulos de instigación
 Estímulos de modelado.

c) Producir cambios internos en el niño para que se enfrente a la situación temida:

 Relajación, respiración, imaginación.

 Autoinstrucción

d) Motivar al niño para que repita su conducta de aproximación:

 Extinción: se ignoran las respuestas defensivas, las quejas y las muestras de miedo en general.
Se retira cualquier reforzador de la conducta fóbica.
 Refuerzo positivo.

Desensibilización sistemática

Antes de la preadolescencia (9-11 años), la mayoría de los sujetos no han consolidado las habilidades cognitivas y motoras que requiere la aplicación de la DS. Por tanto, en principio, debe reservarse para niños mayores y adolescentes.

a) Relajación muscular: Ver pautas terapéuticas para la relajación infantil (anexo)

b) Jerarquía: los ítems se gradúan con base en variables físicas como distancias menores al objeto temido (jerarquías espaciales), tiempos mayores en la situación fóbica (jerarquías temporales), intensidades más fuertes o interacciones más estrechas con el estímulo fóbico (jerarquías de intensidad). A los niños mayores y a los adolescentes se les puede pedir que escriban situaciones en las que experimentan diversos grados de miedo. Luego se les enseña a ordenar los ítems mediante una escala de estimación.

c) Imaginación emocional: El entrenamiento en formación de imágenes vívidas y emotivas incluye la descripción detallada de varios tipos de escenas: relajantes, agradables y fóbicas.

d) DS propiamente dicha: Si los entrenamientos previos tienen éxito, es decir, el niño se relaja satisfactoriamente, imagina con claridad las escenas que se le describen y responde emocionalmente a las mismas, entonces se inicia el procedimiento propiamente terapéutico, desensibilizando el primer ítem y avanzando progresivamente hasta completar la jerrquía.

e) Variantes:

  • Imágenes emotivas: La diferencia con el procedimiento estándar de la DS radica en que la respuesta inhibitoria de la ansiedad es el estado emocional suscitado por un relato que induce sentimientos positivos de autoafirmación, orgullo, afecto o alegría.
  • DS con otras respuestas inhibidoras de la ansiedad: alimentos, humor, compañía de adultos (los adultos significativos, como padres, maestros, etc., que mantienen una relación positiva con el niño y que exhiben un comportamiento tranquilo ante los estímulos fóbicos, funcionan como señales de seguridad), ira reducida y movimientos oculares.
  • DS en grupo
  • DS en vivo

Técnicas operantes

Las consecuencias son una importante variable de mantenimiento de las fobias infantiles. La mayoría de las terapias incluyen elementos operantes, como el refuerzo positivo de las conductas de aproximación, aunque no se programen de forma explícita.

Procedimientos de modelado

Modelado en vivo

Un modelo exhibe la conducta de aproximación al objeto temido ante un niño (modelado individual) o grupo de niños (modelado grupal), que observa el comportamiento modelado. El valor terapéutico de este procedimiento se potencia si el observador adopta un papel activo.

Al igual que en las variantes en vivo de otras técnicas, su naturaleza aversiva se reduce con la gradación, es decir, el modelo lleva a cabo progresivamente comportamientos más valerosos (modelado gradual).

modelado simbólico

Consiste en la filmación o grabación de la conducta de uno o varios modelos. El modelado de aprontamiento, modelo inicialmente ansioso pero finalmente seguro y calmado, es preferible al modelado de dominio, modelo sin señales de miedo desde el principio al final, porque al existir mayor similitud con el primero hay más probabilidades de que el niño imite su conducta.

Técnicas cognitivas

Las autoinstrucciones se emplean en fobias específicas donde la actividad cognitiva es relevante.

La terapia de juego

Una alternativa indicada con los más pequeños es el tratamiento en formato de juego, largamente desatendido en terapia de conducta por reacción ante sus connotaciones psicodinámicas.

Se han diseñado juegos de rol para determinadas fobias específicas

Programa estructurado de tratamiento: Escenificaciones emotivas

Las Escenificaciones Emotivas (EE) consisten en interacciones en vivo con los estímulos fóbicos, llevadas a cabo en un contexto lúdico, de forma gradual, breve y repetida.

Procedimiento

1. Preparación: La aplicación propiamente dicha de las EE requiere tres actividades previas:

a) Construcción de la(s) jerarquía(s). Se elabora una jerarquía diferente por cada fobia.

b) Elección del juego para la representación de papeles. El terapeuta presenta el tratamiento como un juego y pide al niño que elija los personajes que van a representar, preferiblemente héroes valerosos.

c) Programación del sistema de refuerzo.

2. Aplicación. Normalmente, se efectúan dos o tres sesiones semanales de treinta a cuarenta y cinco minutos, preferentemente en ambientes naturales, como la casa o el colegio. El esquema de una sesión prototipo es:

a) El terapeuta explica el juego y proporciona al niño instrucciones sobre su comportamiento durante la sesión.

b) Los primeros minutos de la sesión se dedican a jugar, hasta conseguir que el niño “se meta” en el juego y disfrute participando activamente. A continuación el terapeuta ordena realizar la interacción correspondiente al primer ítem de la jerarquía (o al ítem que corresponda en sesiones posteriores). El terapeuta manipula los antecedentes y las consecuencias en función del comportamiento infantil.

c) Si a pesar de todas las ayudas, el niño rehúsa llevar a cabo la interacción de un ítem determinado, se añaden nuevos ítems intermedios. En el caso de que las dificultades persistan, se interrumpe el tratamiento para estudiar la causa del problema.

d) Cuando se utiliza una economía de fichas, los reforzadores generalizados se entregan dependiendo de la rapidez con la que el niño alcanza el objetivo terapéutico.

e) Las interacciones especificadas en cada uno de los ítems se repiten varias veces hasta que el niño las realiza satisfactoriamente en un par de ensayos consecutivos. En ese instante, se considera superado el ítem y el terapeuta introduce el siguiente.

f) La sesión concluye con un ítem superado, que constituye el ítem inicial de la próxima sesión.

3. Consolidación. Las actividades terapéuticas para generalizar y mantener los logros terapéuticos:

a) Colaboración de los padres.

b) Tareas para casa: Las tareas se refieren siempre a ítems superados durante la terapia.

c) Sesiones de afianzamiento

Anexos

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