La conducta de oposición y desobediente puede ser “pasiva”, en el sentido de que un niño puede “no responder”, sino permanecer inactivo, tranquilo y sumiso. Por el contrario, conductas más “desafiantes” incluirán verbalizaciones negativas, hostilidad y resistencia física que ocurrirían al mismo tiempo que la desobediencia.
La presencia de conducta desafiante por oposición, o agresión social, en niños es la más estable de las psicopatologías infantiles a lo largo del desarrollo y constituye el elemento predictor más significativo de un amplio conjunto de riesgos académicos y sociales negativos que el resto de las otras formas de comportamiento infantil desviado.
Hay ocho criterios para el TDO especificados en el DSM-IV-TR, caracterizado por la “ocurrencia frecuente” de:
- peder los estribos,
- discutir con los adultos,
- desafiar o rehusar acatar, de forma activa, las peticiones o reglas de los adultos,
- hacer cosas, de forma deliberada, que molesten a otras personas,
- culpar a los demás por errores o conducta inadecuada,
- ser muy susceptible o fácilmente irritable ante los demás,
- estar enfadado o resentido, y
- ser rencoroso y vengativo.
Para satisfacer el diagnóstico de TDO, un niño tiene que presentar cuatro o más de estas conductas, durante un mínimo de seis meses y “las conductas tienen que ocurrir con más frecuencia de lo que normalmente se observa en individuos de nivel de desarrollo y edad comparables y debe producir un deterioro significativo en el funcionamiento social, académico o laboral.
Las conductas negativistas y desafiantes se expresan por medio de una terquedad y resistencia persistentes a las instrucciones y una falta de disposición a llegar a un compromiso, a ceder o a negociar con los adultos o con los iguales. El desafío incluye comprobar deliberada o persistentemente los límites, normalmente por medio de ignorar a los demás, discutir o no aceptar la culpa de sus fechorías. La hostilidad es indicativa de la agresión verbal que habitualmente no se acompaña por la más seria agresión física vista en el trastorno disocial.
Las conductas negativistas normalmente son más claras cuando un niño interacciona con iguales y adultos que le son familiares en contraste con individuos desconocidos. Los niños con un TDO no asumen ninguna responsabilidad por su comportamiento inadecuado y, por el contrario, lo justificarán como una respuesta ante circunstancias o demandas poco razonables.
El TDO normalmente es evidente antes de los 8 años y nunca después de la adolescencia.
La mayoría de los niños con un TDO frecuentemente tienen un diagnóstico comórbido de THDA.
Hay claras evidencias de que el TDO es moldeado y mantenido por la naturaleza de los intercambios recíprocos entre un niño y los adultos significativos de su entorno, empezando con los padres y extendiéndose a otras figuras con autoridad.
La identificación de las características del niño y los padres indica la importancia de comprender los intercambios recíprocos en las interacciones niño-padres a la hora del desarrollo y mantenimiento del TDO. En un primer nivel, el temperamento de los padres y del niño. Las habilidades parentales deficientes, como no prestar atención a señales significativas del niño (por ejemplo, cuando está claro el malestar), no colocar límites al comportamiento inapropiado y no vigilar de forma constante el nivel de actividad.
Cuando los niños actúan de manera desafiante, negativa y agresiva hacia sus padres, dicha conducta frecuentemente produce consecuencias favorables, como la terminación de las demandas, la retirada de la atención no deseable o la obtención de algo agradable.
De igual manera, cuando los padres son severos, punitivos o negativos en sus interacciones con el niño, a veces son reforzados porque esa conducta produce obediencia o elimina una fuente de irritación (por ejemplo, el niño “cede”).
El centro de la evaluación incluye al niño con el TDO, a sus padres y lugares naturales, como la casa y la escuela.
Las escalas de evaluación conductual, como la “Lista de conductas infantiles” (Child Behavior Checklist, CBCL; Achenbach y Edekbrock, 1983) se utilizan frecuentemente en la evaluación global de la psicopatología infantil.
En lo referente al TDO, el proceso de la evaluación conductual funcional podría componerse de los siguientes pasos:
- Después de confirmar un diagnóstico de TDO se revisaría individualmente cada uno de los síntomas definidos en el DSM-IV-TR, para determinar aquellos que son más problemáticos debido a que ocurren con una intensidad o frecuencia extremas.
- Cada una de las conductas síntoma se evaluaría por medio de la recogida de datos que inicialmente sería realizada en la casa del niño y en la escuela.
- Los datos de la obediencia porcentual a padres y profesor se examinarían con más detalle analizando las condiciones asociadas con el comportamiento del niño.
La evaluación familiar debería centrarse en la presencia de psicopatología maternal y paternal, en las variables situacionales que podrían tener un efecto perjudicial sobre la adaptación de la familia y, por supuesto, las tácticas de educación y disciplina de los hijos llevadas a cabo por los padres. El clínico tiene que abordar el diagnóstico diferencial del TDO, especialmente en lo que se refiere a la comorbilidad con el THDA, el desarrollo del trastorno disocial y la presencia de ansiedad y trastornos del ánimo.
Se han utilizado con éxito en el tratamiento del TDO estrategias tanto conductuales (modificación de conducta, terapia de conducta, análisis aplicado de la conducta) como cognitivo-conductuales.
Entrenamientos de padres
El centro de atención del entrenamiento de padres está en cambiar las interacciones desadaptativas y coercitivas que existen entre padres y el niño con un TDO.
Otro objetivo crítico es enseñar a los padres[1] cómo atender y responder a los comportamientos positivos que el niño manifiesta.
El programa desarrollado por Barkley (1997) denominado “Niños desafiantes: Manual del clínico para la evaluación y entrenamiento de padres”. El programa de Barkley (1997) está basado en varios supuestos subyacentes. Un concepto fundamental resaltado en el programa es que el tratamiento eficaz está determinado por la aplicación sistemática de las consecuencias que se producen después de las conductas apropiadas e inapropiadas. Estas consecuencias deberían ofrecerse de forma inmediata, consistente y de un modo específico a la conducta. Otro principio directriz es que los padres tienen que aprender a fomentar y reforzar (“recompensar”) las conductas deseables antes de volver a la utilización de procedimientos de “castigo”, como el tiempo fuera y la retirada de privilegios. También se apoya notablemente en los métodos antecedentes o preventivos para ayudar a los padres a anticipar situaciones difíciles y evitar la ocurrencia de las conductas de desafío.
Aunque el entrenamiento puede aplicarse eficazmente a familias individuales, un formato de grupo tiene una mejor relación coste/eficacia.
Otro programa de entrenamiento de padres es la “Terapia de interacción padres- hijo” PCIT (Eyberg, Boggs y Algina, 1995; Hembree-Kigin y McNeil, 1995). El modelo de la PCIT se centra en niños en edad preescolar con trastornos del comportamiento perturbador y enseña a los padres habilidades disciplinarias más eficaces.
El entrenamiento en habilidades cognitivas enseña al niño con un TDO habilidades compensatorias para mejorar la adaptación en la casa y en la escuela y para responder más eficientemente cuando se enfrente con situaciones conflictivas.
En primer lugar, se enseña a los niños a evaluar sus percepciones sobre el mundo, sus interpretaciones de los acontecimientos de la vida y sus atribuciones sobre el comportamiento.
Un segundo objetivo del entrenamiento en habilidades cognitivas es enseñar a los niños a afrontar situaciones difíciles y a responder a acontecimientos “desencadenantes” abordando las autoverbalizaciones y otros esquemas organizadores.
Hay varios métodos:
- Una opción consiste en plantear el entrenamiento individual en el contexto de la terapia 1 a 1. Sin embargo, más a menudo, el entrenamiento se proporciona dentro del contexto de un pequeño grupo.
- Los procedimientos utilizados en el entrenamiento incluyen instrucciones, demostración, representación de papeles, ensayo de conducta, retroalimentación de la actuación y refuerzo positivo. Se presenta a los niños una secuencia de pasos de que se compone una o más habilidades de “solución de problemas”.
- Las habilidades adquiridas durante el entrenamiento no se trasferirán automáticamente a lugares “naturales” como la casa, la escuela y la comunidad. Por consiguiente, un componente adicional del entrenamiento es establecer contingencias que fomenten y mantengan las habilidades de autocontrol de los niños.