El TEPT se presenta no sólo cuando se ha vivido una experiencia traumática extrema; en algunos casos, es suficiente con ser testigo de un acontecimiento horrendo o tener conocimiento de una amenaza seria o daño a personas cercanas.
La reexperimentación persistente del acontecimiento traumático y la evitación sistemática de estímulos asociados al trauma, son otros elementos importantes que completan la definición del TEPT. El problema puede iniciarse en cualquier edad, incluyendo la infancia.
La reactividad disminuida al mundo externo (“embotamiento psíquico”), o el vacío emocional, también llamado anestesia emocional, normalmente comienzan justo después del trauma, aunque también llegan a presentarse en forma demorada.
Los síntomas persistentes de aumento de la activación, no presentes antes del trauma, incluyen la dificultad para iniciar y mantener el sueño, pesadillas recurrentes durante las cuales el acontecimiento traumático se revive, hipervigilancia y respuesta de sobresalto exagerada.
La perspectiva constructivista narrativa se basa en la noción de que la persona construye activamente su realidad personal, la cual influye sobre su percepción de lo que le ocurre. De acuerdo con ésta, la forma en que la víctima del TEPT construye sus explicaciones determina y afecta su forma de afrontamiento. La experiencia de un suceso traumático produce un cambio permanente en la perspectiva vital del individuo, promoviendo creencias de que los acontecimientos vitales son aleatorios, incontrolables e imprevisibles.
Teorías conductuales y cognitivo-conductuales
Los sucesos traumáticos crean grandes redes de terror, especialmente complejas, activables fácilmente debido al gran número de interconexiones formadas mediante condicionamiento y generalización.
La evaluación diagnóstica del TEPT deberá basarse en medidas múltiples.
La entrevista semiestructurada, basada en los criterios diagnósticos del DSM-IV- TR para el TEPT, no puede faltar. Se dirige al niño principalmente, a sus padres y a sus profesores, si es posible, para corroborar y completar la información que el niño no esté en condiciones de proporcionar.
El conocimiento del suceso traumático desde la perspectiva del paciente, sus sensaciones y reacciones a éste, pensamientos relacionados, atribuciones causales asociadas con desesperanza aprendida, así como situaciones o estímulos evocadores del trauma, es fundamental tanto para establecer el diagnóstico adecuado como para planificar el tratamiento.
La tabla del anexo presenta Principales aspectos a considerar en la evaluación del TEPT en forma de preguntas.
1. La persona ha experimentado, presenciado o se ha enfrentado a un(os) acontecimiento(s) que entrañan peligro real, amenaza de muerte o lesiones serias, o constituye una amenaza para la propia integridad física o la de los otros.
2. La respuesta del sujeto debe incluir terror, desamparo u horror intensos. En el caso de los niños, esto puede expresarse por medio de un comportamiento desorganizado agitado (Criterio A).
B) El suceso traumático se reexperimenta de forma persistente por medio de una o más de las siguientes formas:
1. En niños mayores, recuerdos recurrentes e intrusos del suceso que malestar, incluyendo imágenes, pensamientos o percepciones. En niños pequeños, juego repetitivo en el que se expresen temas o aspectos del trauma.
2. Sueños terroríficos sin contenido reconocible.
3. El individuo actúa o siente como si estuviese teniendo lugar de nuevo el acontecimiento traumático. En niños pequeños puede ocurrir una reescenificación específica del suceso traumático.
4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolicen o recuerden algún aspecto del acontecimiento traumático.
5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolicen o recuerden algún aspectos del suceso traumático.
C) Evitación persistente de estímulos asociados con el trauma y embotamiento de la reactividad general (ausente antes del trauma), indicada por tres (o más) de los siguientes síntomas:
1. Esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociados con el trauma.
2. Esfuerzos por evitar actividades, lugares y gente que activen los recuerdos del trauma.
3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
4. Disminución acusada del interés o participación en actividades significativas.
5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.
6. Afecto restringido (por ejemplo, incapacidad para mostrar sentimientos de amor).
7. Sensación de que su vida no durará tanto como para llegar a ser adulto.
D) Presencia de síntomas persistentes de aumento de la activación (ausentes antes del trauma), indicados por dos (o más) de los siguientes:
1. Dificultad para iniciar o mantener el sueño.
2. Irritabilidad o ataques de ira.
3. Dificultad para concentrarse.
4. Hipervigilancia.
5. Respuesta de sobresalto exagerada.
E) La duración de estas perturbaciones (síntomas de los criterios B, C y D) se prolonga más de un mes.
F) El trastorno causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, escolar, etc.
Se considera agudo cuando la duración de los síntomas es menor de tres meses, y crónico cuando es de tres o más. Asimismo, se debe diagnosticar de inicio demorado cuando han pasado por lo menos seis meses entre el suceso traumático y la aparición de los síntomas. Se diagnostica TEPT parcial si se cumple el criterio A) y el de duración, pero se identifican cinco o menos síntomas de los criterios B), C) y
D) en conjunto.
Tratamiento conductual y cognitivo-conductual
La exposición, tanto en la imaginación como en vivo, es el tratamiento por excelencia para el TEPT.
A pesar de que la exposición es un elemento común a los diversos protocolos de tratamiento del TEPT, se emplea con otras técnicas como el entrenamiento en relajación y algunas estrategias cognitivas.
En general, si el TEPT está interactuando con otros trastornos, tales como depresión o los ataques de pánico, se recomienda tratar cada uno por separado.
A la derecha de cada pregunta aparece la inicial de la(s) medida(s) propuesta(s) para contestarla: E = Entrevista, ya sea al niño o a los padres, cuidadores y/o profesores; F = Medida psicofisiológica; O = Observación del comportamiento; S = Tarea de “stroop”[4]. Es tarea del terapeuta adaptar las preguntas al lenguaje infantil. Para un diagnóstico de TEPT deben cumplirse los criterios del DSM-IV-TR: mínimo un total de seis síntomas de los criterios B) 1), C) 3) y D)2 durante más de un mes y causar malestar clínicamente significativo o deterioro social o escolar.