Los trastornos por tics se caracterizan como “vocalizaciones o movimientos motores estereotipados, súbitos, rápidos, recurrentes, no rítmicos”. Existen cuatro tipos de trastornos por tics: trastorno de la Tourette, trastornos de tics motores o vocales crónicos, trastornos de tics transitorios y trastornos de tics no especificado.
El inicio de la conducta debe haber ocurrido antes de los 18 años.
Los tics motores se definen como “movimientos musculares rápidos y aparentemente involuntarios repetitivos o bruscos, que son diferentes de los espasmos, la corea o los temblores”. Pueden ser simples o complejos y transitorios o crónicos.
Los tics vocales son “vocalizaciones súbitas, rápidas, recurrentes, no rítmicas”. Pueden ser simples o complejos y crónicos o transitorios.
El trastorno o síndrome de la Tourette (ST) consiste en tics motores múltiples y uno o más tics vocales. La persona no tiene que haber tenido un período libre de tics durante tres meses consecutivos y debe haber estado manifestando tics durante al menos un año. Además, el inicio del trastorno tiene que haber ocurrido antes de los 18 años y las conductas no se deben a los efectos directos de la medicación o de una enfermedad médica.
Teorías biológicas
A pesar de la prometedora investigación llevada a cabo sobre la etiología biológica de los trastornos por tics, dos cosas están muy claras. En primer lugar, la causa exacta de los trastornos por tics no se conoce. En segundo lugar, no se puede descartar el papel de las variables ambientales.
Teorías conductuales
Las teorías conductuales actuales sobre los trastornos por tics apuntan a dos tipos de variables que podrían estar manteniendo las conductas: consecuencias automáticas y consecuencias sociales.
Escalas de evaluación
Se ha desarrollado una serie de escalas para evaluar la gravedad del tic en un amplio conjunto de situaciones basándose en autoinformes de la conducta de tic o en las evaluaciones de los padres/médicos sobre la gravedad del tic y el deterioro funcional causado por el trastorno por tics.
Medidas directas
Los procedimientos de observación directa producen las mediciones más válidas de la ocurrencia del tic. Sin embargo, al utilizar la observación directa, la variabilidad situacional vista en los trastornos por tics podría no ser evaluada de forma adecuada si el clínico no tiene cuidado en llevar a cabo una completa entrevista inicial.
Evaluación/análisis funcional
Es importante llevar a cabo una evaluación o un análisis funcional como parte de la evaluación pretratamiento de un trastorno por tics. La evaluación o el análisis funcional pueden proporcionar información sobre los antecedentes y las consecuencias del tic, lo que es importante para la planificación del tratamiento o para comprender mejor las razones de los fracasos del tratamiento.
Tratamientos biológicos
Los fármacos constituyen el tratamiento más frecuente para los trastornos por tics. Los fármacos que han informado de eficacia (por ejemplo, la pimozina y el haloperidol) en el tratamiento de los trastornos por tics tienen efectos secundarios negativos que contribuyen, a menudo, al abandono de la medicación.
Tratamientos conductuales
Se han utilizado principalmente dos tratamientos conductuales para los trastornos por tics: la práctica masiva negativa y la inversión del hábito.
Eficacia limitada de la práctica masiva negativa como tratamiento para los trastornos por tics.
El procedimiento inicial de la inversión del hábito contenía múltiples componentes de tratamiento. Para facilitar el darse cuenta de la conducta objetivo, se utilizaban cuatro procedimientos. En la Descripción, la detección de la respuesta, el entrenamiento en darse cuenta de la situación y finalmente el Aviso temprano(conductas que servían de precursoras de la ocurrencia del tic).
Después de que se ha establecido el darse cuenta utilizando los cuatro procedimientos anteriores, se introducía la respuesta competidora.
Para ser considerada como una respuesta competidora eficaz, la conducta tenía que ser incompatible con el comportamiento de tic y, al mismo tiempo, socialmente discreta. Se instruía al paciente para que realizara esta respuesta de forma contingente con la ocurrencia del comportamiento objetivo o con la presencia de una de las sensaciones identificadas durante el entrenamiento en Aviso temprano.
Otros procedimientos para aumentar la motivación para seguir el tratamiento:
- Revisión de la inconveniencia del hábito.
- Demostración pública.
- Apoyo social.
- Ensayo simbólico.
De los dos tratamientos habituales para los trastornos por tics, la Inversión del hábito ha demostrado ser el más eficaz.
Un protocolo estructurado para la inversión del hábito
El clínico debería establecer un nivel de línea base sobre la correncia del tic y obtener información relativa a la función de la conducta.
Si el tic parece estar mantenido por variables mediadas socialmente (por ejemplo, atención o escape de las exigencias), estas deberían abordarse por medio de procedimientos de manejo de las contingencias junto con procedimientos simplificados de inversión del hábito (descritos más abajo).
Sin embargo, si después de realizar la evaluación parece que el tic está mantenido por el refuerzo automático en vez del refuerzo social, se debería llevar a cabo un tratamiento simplificado de la inversión del hábito como única intervención.
Después de que se han llevado a cabo los procedimientos del entrenamiento en darse cuenta, del entrenamiento en la respuesta competidora y del apoyo social en la sesión, y de que el paciente y la persona del apoyo social están llevando a cabo los procedimientos con éxito , el terapeuta instruye al paciente y a la persona de apoyo a que utilicen los procedimientos siempre fuera de la sesión. El terapeuta tiene que inculcar en el paciente la importancia de utilizar fielmente los procedimientos en todas las circunstancias, con el fin de lograr los resultados más satisfactorios.
Hemos encontrado provechoso programar la primera sesión de apoyo (booster session) antes de que transcurra una semana desde la sesión inicial de tratamiento. Hemos continuado con las sesiones de apoyo hasta que el paciente informe de períodos constantes libres de tics.